소아 암환자 의료비 등록 신청서 (건강보험가입자)

(앞면)
등록 대상자	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
	지급계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:
	이메일주소		가구원수 (환자 포함)	명
	암 관련 정보 수신 여부	□ 동의 □ 동의하지않음	만족도 조사 참여 여부	□ 예 □ 아니오
신청인 (보호자 등)	성명		주민등록번호
	관계		전화번호
잔단정보	상병명		상병코드
	진단기관		최초진단일
	전화번호		소재지
의료보장	□ 건강보험가입자
후원여부	국가지원금	□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )
	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 기타
	개인‧단체 후원	□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )
	공단 환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )
대상자 적합 여부 통보방법		□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면
환수조치 시 안내
타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)

(뒷면)
향후 보건소장 등록신청 동의 안내
동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다. 단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다. 보건소장 등록신청 동의 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 목포시보건소장 귀하
제출서류
신청자 제출 서류	1. 등록신청서 2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시) 3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부) 4. 금융정보 등 제공 동의서 5. 소득재산조사 관련 서류 - 소득재산 정보제공 동의서 - 소득재산부채 관련 서류 6. 가족관계등록부 증명서
해당자 제출	1. 전문의 소견서 2. 외국인 등록사실증명서
보건소 담당자 확인 사항	1. 건강보험증 또는 의료급여사본 2. 주민등록등(초)본
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 ⌜전자정부법⌟제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 민원인 (서명 또는 인)

[서식2호]

소아 암환자 가구 소득･재산 조사 의뢰서
환 자 인 적 사 항	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호	자택： 휴대전화 ：
가구원 인적 사항
환자와의 관계	성 명		주민등록번호		비 고
위의 소아 암환자 및 가구원에 대한 소득･재산 조사를 의뢰합니다. 년 월 일 목포시보건소장 (인) (의뢰자 소속 및 직위： 성명： 전화： )

[서식2-1호]

소득･재산 정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용 목적

◦ 정보제공 범위

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 및 재산 내용

◦ 사용 목적：소아 암환자의료비지원사업 대상자 선정을 위한 소득・재산 조사

2. 소득･재산정보제공동의자

◦ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인(서명)
			인

◦ 동의자 범위(조사 대상자 범위)：환자 가구

가구원 성명	주민등록번호	주 소	동의확인(서명)
			인
			인
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 유효기간 ：등록 신청일부터 6개월
※ 가구원의 변화가 있거나 보건소장 등록 신청을 중지하고 직접 등록 신청 시 등록 신청일부터 6개월까지 유효함

4. 동의서의 작성 연월일：      년    월    일

5. 정보를 제공받을 기관명： 목포시보건소

○ 동 신청서를 접수한 시장･군수 ･구청장은 ｢사회복지사업법｣ 제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융・국세・지방세・토지・건물・건강보험・국민연금・고용보험・산재보험・출입국・병무・보훈급여・교정・가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제 33조의 8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년     월      일

동의자(환자가구)               (서명 또는 인)

목포시 통합조사팀 귀하

안내 및 유의사항

○ 의료비지원 대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부・기피할 경우 지원 대상자격 박탈

○ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 및 재산 정보 등은 소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

[앞면]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 소아암환자 의료비지원 대상자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
소아 암환자 본인		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(환자 포함 가구원 전체))

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

환자와의 관계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 소아 암환자 의료비지원 대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 동의자(환자가구원 전체) 명의의 금융정보 등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보 등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 자산조사

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식2-2]

[앞면]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 소아암환자 의료비지원 대상자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
소아 암환자 본인		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(환자 포함 가구원 전체))

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

환자와의 관계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
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1) 소아 암환자 의료비지원 대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 동의자(환자가구원 전체) 명의의 금융정보 등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보 등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 소아 암환자 의료비 지원 대상자 선정을 위한 자산조사

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, KEB하나은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사, 신탁업자, 집합투자업자, 투자일임업자

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

9) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

10) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

11) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 환자가구원이 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 의료비 등록 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「암관리법」제13조의2(금융정보등의 제공에 따라 의료비 등록 신청 시 제출하며, 지원대상자 선정 및 지급을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 제공되지 않습니다.

○ 이 동의서의 ”유효 기간“은 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융 정보 등을 조회한다는 의미이며, 최초 조사 후 자격 결정 정보 등의 보완을 위한 향후 확인조사의 경우 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

사업안내서의 [서식2-2]는 책자에 맞게 수정된 서식으로서, 금융정보조사 시 사용할 수 없습니다.

암환자의료비지원정보시스템-게시판-자료실의 서식 파일을 이용하시기 바랍니다.