[붙임1]<변경 2020. 7. 1.>

산모·신생아 건강관리지원사업 본인부담금 환급 신청서
신청인	성 명				생년월일
	주 소		□□□□□						(전화 : )
본인부담금 환급계좌			( 은행)
서비스 이 용	태아유형		□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아) □ 쌍생아(□ 둘째아, □ 셋째아 이상) □ 삼태아 이상 □ 중증장애인 산모
	지원대상		□ 기준중위소득 120%이하 출산가정 □ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 가정
	서 비 스 이용기간		2021. . . ∼ . .			서비스 기간				□ 단축 □ 표준 □ 연장
	유사사업 수혜여부		□ 여 □ 부 ※공공산후조리원 이용료감면, 해산급여 수급자 등			서비스 이용료				원
						본인부담금 납부금액				원
위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 추가지원금을 환급 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 목포시장 귀하
담당자 확인란 (전자바우처 시스템 확인)		바우처 생성일		2021. . .				본인부담금 납 부 일 (제공기관 확인)			2021. . .
		이용일수		일				환 급 액			원