붙임1		의료비 지원 신청서

의료비 지원 신청서 (□무릎인공관절 수술 / □백내장 수술)
신청인	성 명		대상자와의 관계
	연락처	(자택) (휴대폰)
대상자	성 명		생년월일(성별)
	주 소
	연락처	(자택) (휴대폰)
	진단명		수술예정 의료기관명
			수술예정 의료기관 전화번호
	비 고	수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가 접수된 서류는 반환되지 않음
확인사항	타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부		□ 받음 □ 안 받음
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하
첨부서류	1. 정형외과 또는 안과 전문의 발행 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록등본 1부. ② 건강보험 자격확인서 또는 국민기초생활수급자증명서 또는 차상계층확인서 또는 한부모가족증명서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월, 건강보험가입자만 해당) 1부.

붙임2		개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제공  동의서

목포시보건소는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원에 관한 조례에 의한 업무를 처리함에 있어 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집･이용 동의
귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

항 목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 건강정보	- 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원대상자 선정, 상담, 의료비 지원 - 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원사업에 대한 연구 ․ 통계 ․ 홍보	상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지

귀하는 위와 같이 개인정보 수집, 이용하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의하지 않는 경우 “노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

동의함  □          동의안함  □

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
국민건강보험공단	성명, 주민등록번호, 주소	보건복지부 노인 무릎 인공관절 수술비 지원사업 및 노인 개안수술비 지원사업 지원 여부 확인	1년

귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의하지 않는 경우 “노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

동의함  □          동의안함  □

□ 고유식별정보처리에 관한 동의

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	- 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원대상자 선정, 상담, 의료비 지원	상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지

귀하는 위와 같이 고유식별정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의하지 않는 경우 “노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는 데 동의하십니까?

동의함  □          동의안함  □

□ 민감정보처리에 관한 동의

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	- 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원대상자 선정, 상담, 의료비 지원 - 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원사업에 대한 연구 ․ 통계 ․ 홍보	상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지

귀하는 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의하지 않는 경우 “노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?

동의함  □          동의안함  □

▶ 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년       월      일

본인       성명                         (서명)

붙임3		행정정보 공동이용 사전 동의서

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원	주민등록표 등 · 초본
	건강보험 자격확인서
	건강보험료 납부확인서
	국민기초생활수급자증명서
	차상위계층확인서
	한부모가족증명서

2. 이용기관의 명칭： 목포시보건소

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리함에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도  불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자 본인  성    명：                    (서명 또는 인)

생년월일：

전화번호：

붙임4		중복 수령 시 지원금 반환 서약서

중복 수령 시 지원금 반환 서약서
□ 서약자 성명：	□ 주민등록번호：
본인은 『목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원 사업』의 지원 대상자로서 해당 질환 관련 의료비 지원을 받은 경우, 실손 보험금 수령 및 기타 타기관과의 지원 중복 수령이 발생할 경우, 지원 선정 취소 및 향후 지원사업 참여 제한, 지원금 환수 조치 등 불이익을 받을 수 있음을 충분히 이해하였고, 만일 반환 의무가 발생할 시 그에 따른 절차에 성실히 협조할 것을 서약합니다. ○ 지원금 환수 등 법률 근거 지원 대상이 아닌 사람에게 지원되거나, 거짓 또는 부정한 방법으로 지원받은 사실이 발견된 때에는, ｢공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 시행령｣에 따라 지원금 환수 등의 조치를 적용할 수 있습니다. 년 월 일 동의자 확인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재