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휴일긴급돌봄 어린이집 이용 신청서 및 개인정보 동의서

이용아동

일반사항

성 명

생년월일

성별

성 명

생년월일

성별

건강상태

□ 양호      □ 보통      □ 허약      □ 기타(          )

신청사유

□ 긴급돌봄 (    사유                 )       ※ 최대 5시간 이용 가능

이 용 희망시간

등 원

□ 부  □ 모  □ 조부  □ 조모  □ 기타:    서명:

하 원

□ 부  □ 모  □ 조부  □ 조모  □ 기타:    서명:

보호자

(신청인)

관 계

성  명

연령

성별

전화번호

주 소

아 동 특이사항

(주의 음식,

습관 등)

※ 알레르기 유발 음식, 당일 건강상태 등 근무자가 꼭 알아야 할 사항 기재.

∙ 개인정보 보호법에 의거 개인정보를 아래와 같이 □수집․이용․제3자 제공□에 동의를 얻고자 합니다.  다음 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크. 서명하여 주시기 바랍니다.

1) 개인정보의 수집 및 이용

수집․이용하려는 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
아동 및 부모(보호자)의 이름, 성별,생년월일,주소,전화번호,건강상태 등	아동보호, 건강 관리, 가정과의 연계, 긴급상황 대처	1년간 보관, 이후 폐기

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2) 개인정보의 3자 제공

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
CCTV 영상 확인 요청자	CCTV 영상	아동의 사고시 발생 상황 파악	영상 확인 기간 (보유기간 별도 정함)

□ 동의함     □ 동의하지 않음

∙ (뒷면) 운영안내 및 운영규정 서약서 내용을 충분히 이해하였음을 확인합니다.   □ 확인함

위와 같이 휴일긴급돌봄 어린이집 이용 신청합니다.

2025년     월      일

신청인                   (서명 또는 인)

(뒤)

❐ 운영안내

이용 대상	∙ 만6개월 ~ 취학전 아동
예약 관련	∙ 사전신청 가능(전화예약) ∙ 당일신청 가능 - 긴급사유 : 출근, 부모 병원이용 및 기타 인정되는 사유
제출 서류	∙ 신청서 및 운영규정 서약서
개인 물품 (해당자 한함)	∙ 기저귀, 여벌옷, 복용 약품, 간식 등

❐ 운영규정 서약서

이용시간 준 수	∙ 이용시간을 준수해 주시기 바랍니다. ∙ 아동 1인 최대 5시간 이용 가능합니다.
응급처치 동 의	∙ 사고 발생 시 ‘보호자란’에 기재된 보호자 순위대로 연락합니다. ∙ 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 구조대가 인도하는 의료기관으로 응급 수송할 것입니다. ∙ 센터를 이용하는 아동의 안전사고 발생을 대비하여 상해보험에 가입되어 있습니다.
귀가 동의	∙ 해당 아동의 귀가 시 ‘보호자란’에 기재된 보호자에게 인계하는 것을 원칙으로 합니다.(인적사항에 있는 보호자 이외의 다른 사람에게 인계할 때에는 사전에 반드시 연락) ∙ 아동 인계자에게 인계하는 것이 아동의 안위를 위협할 수 있다고 제공자가 판단하는 경우, 제공자는 아동을 인계하지 않을 수 있습니다. 예) 신체적, 정신적 이유로 인해 영유아의 인계가 적절치 않다고 판단되는 때 (음주만취의 경우, 정서적 불안정의 경우 등)
건강 관리	∙ 등원 시 근무자가 알아야 할 영유아의 건강상태 및 특이사항이 있을 경우 미리 알려 주어야 하며, 알리지 않아 생긴 모든 사고는 보호자가 책임질 것을 약속합니다. ∙ 전염성 질환을 앓거나 의심되는 경우에는 이용이 제한됩니다.
급간식 제공	∙ 어린이집에서는 간식 및 급식이 제공되지 않으며, 부모의 요청 시 가정에서 가져온 간식에 대해서만 제공할 수 있습니다.