■ 정보통신공사업법 시행규칙 [별지 제10호서식] <신설 2025. 7. 18.> 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자 선임ㆍ해임 신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 3일
신고인 (관리주체)	상호(명칭)	대표자 성명	사업자등록번호
주소	전화번호
대상 건축물 등	건축물	연면적 ㎡	용도
주소
선임 구분	[ ] 직접 선임
[ ] 위탁 수행	[ ] 중복 선임
정보통신 설비 유지보수ㆍ 관리자	선임	성명	생년월일
주소
등급	선임일	경력수첩 발급번호
해임	성명	생년월일
주소
등급	해임일	경력수첩 발급번호
「정보통신공사업법」 제37조의4제3항 전단 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자의 선임ㆍ해임을 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
목포시장	귀하
신고인 제출서류	1. 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자 재직증명서 등 재직 사실을 확인할 수 있는 서류(「정보통신공사업법」 제37조의4제1항에 따라 유지보수등의 업무를 위탁한 경우에는 정보통신설비 유지보수등 업무 위탁계약서 사본을 말합니다) 2. 「정보통신공사업법」 제39조제3항에 따라 발급받은 경력수첩 사본 및 같은 법 시행령 제39조제7항에 따라 발급받은 정보통신기술자 경력확인서	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증명(주민등록번호는 제외합니다) 2. 대상 건축물 등의 건축물대장
작 성 방 법
1. 신고인(관리주체)의 주소는 우편물을 수령할 주소를 적습니다. 2. 대상 건축물 등의 연면적, 용도는 건축물대장 상의 연면적, 용도를 적습니다. 3. 신고인(관리주체)은 「정보통신공사업법」 제37조의4제2항 본문에 따라 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자를 선임한 것인지 또는 같은 항 단서에 따라 유지보수등의 업무를 위탁한 경우인지 여부를 표기하며, 후자의 경우 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자가 중복 선임되는 경우에 해당하는지 여부를 표기합니다.

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 위탁기관이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인																								(서명 또는 인)
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인												처리기관
												특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
			신 고											▶		접 수
																			▼
																신고서류 확인 및 시스템 입력
																			▼
			신고 결과 통보						◀							기안 및 결재

■ 정보통신공사업법 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2025. 7. 18.> 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자 신고사항 변경신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 3일
신고인 (관리주체)	상호(명칭)	대표자 성명	사업자등록번호
주소	전화번호
대상 건축물 등	건축물	연면적 ㎡	용도
주소
선임 구분	[ ] 직접 선임
[ ] 위탁 수행	[ ] 중복 선임
구 분	변경 전	변경 후	변경일
관리주체	상호(명칭)
대표자 성명
사업자등록번호
주소
정보통신설비 유지보수ㆍ 관리자	성명
등급
경력수첩 발급번호
「정보통신공사업법」 제37조의4제3항 후단 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 위와 같이 선임 신고사항을 변경신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
목포시장	귀하
신고인 제출서류	1. 변경 사항을 증명하는 서류 각 1부 2.「정보통신공사업법 시행령」 제39조제7항에 따라 발급받은 정보통신기술자 경력확인서(정보통신설비 유지보수ㆍ관리자의 주소, 등급 또는 경력수첩 발급번호가 변경된 경우로 한정합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	사업자등록증명(주민등록번호는 제외합니다)

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 신고인(관리주체)의 주소는 우편물을 수령할 주소를 적습니다. 2. 대상 건축물 등의 연면적, 용도는 건축물대장 상의 연면적, 용도를 적습니다. 3. 신고인(관리주체)은 「정보통신공사업법」 제37조의4제2항 본문에 따라 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자를 선임한 것인지 또는 같은 항 단서에 따라 유지보수등의 업무를 위탁한 경우인지 여부를 표기하며, 후자의 경우 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자가 중복 선임되는 경우에 해당하는지 여부를 표기합니다. 4. 첨부서류에서 변경 사항을 증명하는 서류란 법인의 경우 법인 등기사항증명서, 개인의 경우 사업자등록증명을 말합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 위탁기관이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인																								(서명 또는 인)
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인												처리기관
												특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
			변경신고											▶		접 수
																		▼
																신고서류 확인 및 시스템 입력
																		▼
			신고 결과 통보						◀							기안 및 결재

■ 정보통신공사업법 시행규칙 [별지 제12호서식] <신설 2025. 7. 18.> 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자 선임신고증명서 발급신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호			접수일시					처리기간 즉시
신청인 (관리주체)	상호(명칭)							대표자 성명
	사업자등록번호							전화번호
	주소
대상 건축물 등	건축물	연면적 ㎡						용도
	주소
신청사유						신청부수
「정보통신공사업법」 제37조의4제4항 및 같은 법 시행규칙 제10조제5항에 따라 위와 같이 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자 선임신고증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
목포시장				귀하
신청인 제출서류	신청인의 위임장(대리인 신청 시)									수수료 없 음
담당공무원 확인사항	신청인(대리인) 신분증
유의사항
신청인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.

■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용	[ ] 정보통신공사 착공전 설계도 확인 신청서 접수 [ ] 정보통신공사 착공전 설계도 확인 통보서 수령 [ ] 정보통신공사 사용전검사 신청서 접수 [ ] 정보통신공사 사용전검사 필증 수령 [ ] 정보통신공사 감리결과 보고서 제출 [ ] 정보통신설비 유지보수·관리자 선임·해임 신고 [ ] 정보통신설비 유지보수·관리자 신고사항 변경신고 [ ] 정보통신설비 유지보수·관리자 선임신고증명서 발급신청
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]