입원(격리)비용 신청서

날짜
2022.12.22
조회수
222
등록자
오윤지
대상 감염병
1. 제1급감염병
에볼라바이러스병, 마버그열, 라싸열, 크리미안콩고출혈열, 남아메리카출혈열, 리프트밸리열, 두창, 페스트, 탄저, 보툴리눔독소증, 야토병, 신종감염병증후군, 중증급성호흡기증후군(SARS), 중동호흡기증후군(MERS), 동물인플루엔자 인체감염증, 신종인플루엔자, 디프테리아
2. 제2급감염병(일부)
결핵, 홍역, 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염, 폴리오, 수막구균 감염증, 성홍열

제출 서류-격리입원 대상자(또는 보호자) 신청 시
1. 의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세내역 각 1부
2. 의사소견서 또는 진단서 1부
* 진단명, 격리시작일, 확진검사 확인일, 격리해제일이 명시되어야 함
** '법정감염병 신고서'로 대체가능. 단, 홍역의 경우 발진시작일, 격리시작 및 해제일이 명시된 증빙자료 필요(응급기록, 진료기록 등)
3. 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부
* 민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등
4. 격리입원 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부
(신청인이 격리 입원대상자가 아닐 경우 제출)
5. 주민등록상 주소지 확인가능 서류 1부
6. 통장(계좌) 사본 1부