서식 1	청년도전지원사업 참여 신청서 (청년용)

➀ 성 명			➁ 주민등록번호		- (만 세)
➂ 주 소
➃ 연락처	휴대전화			e-mail
➄ 참여유형	□ 구직단념청년 □ 자립준비(보호종료)청년 □ 청소년복지시설 입·퇴소 청년 □ 북한이탈 청년 □ 지역특화 청년
➅ 계좌번호
첨 부 서 류
신청인 제출서류	개인정보수집·이용·제공에 대한 동의서
업무담당자 확인사항	통장사본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무처리담당자가 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 업무담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
위의 내용으로 『청년도전지원사업』 참가를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) (재)전남인력개발원 귀하

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(청년용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『청년도전지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『청년도전지원사업』 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 청년도전지원사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 성별, 거주지(시도), 최종학력, (휴대)전화번호	전산망에서 수집 및 계속 관리(별도 암호화 처리)

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『청년도전지원사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『청년도전지원사업』 신청자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 청년도전지원사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 성별, 거주지(시도), 최종학력, (휴대)전화번호, 참여기간 등	운영기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리(별도 암호화 처리)

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 운영기관(관련 기관·단체 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 『청년도전지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

년     월     일

(재)전남인력개발원

귀하