[붙임 2] 참가신청서

사회복지 현장실습 지도자 교육 신청서
일반 사항	① 성 명			② 생 년 월 일
	③ 연 락 처			④ 자격증 번호		제 - 호
	⑤ 이 메 일			⑥ 최초실습지도일		년 월
	⑦ 소속 기관	기관명:			구분 (√ 체크)	□ 이용
						□ 생활
	⑧ 기관 소재지
경력 사항	⑨ 실무경력	※실무경력은 사회복지사 자격증 교부일 이후의 경력을 말함
		□	사회복지사 1급 소지자로서 사회복지사업 실무경력 3년 이상
		□	사회복지사 2급 소지자로서 사회복지사업 실무경력 5년 이상
	⑩ 수퍼바이저 경력	□	수퍼바이저로서의 실습생 지도경력 4년 이하
		□	수퍼바이저로서의 실습생 지도경력 5년 ~ 9년 이하
		□	수퍼바이저로서의 실습생 지도경력 10년 이상
자기 소개	※ 아래 질문에 대한 답변은 제시된 분량보다 초과 작성하셔도 무관합니다.
	Q1. 본 교육을 통하여 얻고자 하는 점
	Q2. 실습지도 경험 소개 (지도 시 어려웠던 점 등)
	Q3. 소속기관 및 담당업무 소개
개인정보 처리방침	신청인은 전라남도사회복지사협회 교육신청에 필요한 항목(성명, 개인연락처 및 메일주소, 소속기관명 및 주소록) 등의 개인정보 확인사항은 온□오프라인 신청조회 및 교육이력, 교재제작, 우편문 발송 등의 목적에 활용되기 위해 수집되며, 수집된 정보는 기본목적 외에는 사용되지 않습니다. 이와 관련하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집이용 동의), 제17조(개인정보의 제공)의 규정에 따라 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 위와 같이 동의합니다 □
위 내용은 모두 사실임을 증명하며, 사실이 아닐 경우 교육 수료증 발급 취소 등의 불이익을 알고 있습니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 전남사회복지사협회장 귀하