꿈꾸는교실 방학기간 이용신청서

일반 사항	성 명				생년월일						사진
	학교명				학 년
	특 기				취 미
	주 소
비 상 연락처	집								휴대전화
	①이름				관계				연 락 처
	②이름				관계				연 락 처
	③이름				관계				연 락 처
가족 사항	관계	이름		연령		직업		관계		이름		연령	직업
특이 사항	□ 국민기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 그 외 (맞벌이가정□, 한부모가정□, 조손가정□, 다문화가정□)
건강 상태	질병유무		□ 무 □ 유(질환명 : 발생/진단시기 : )
	장애유무		□ 무 □ 유(장애명 : 발생/진단시기 : )
보호자 의 견	성격
	행동/버릇
본인의 아동은 목포시종합사회복지관 꿈꾸는교실을 이용하고자 신청합니다. 꿈꾸는교실 안에 규칙을 준수하며 바른 몸가짐과 행동을 할 것을 약속합니다. 복지관 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 모든 활동에 참여할 것을 다짐합니다. 201 년 월 일 신청인(성인) (인) (아동) (인)
목포시종합사회복지관장 귀하