개인정보 제공 ․ 활용 동의서

본인은 면담(접수) 중 목포시종합사회복지관에 제공한 개인정보에 대해 아래의 경우에

한하여 본인의 정보를 활용하는 것에 동의합니다.

복지관이 다양한 서비스 제공을 위하여 다음의 정보를 제공 ․ 활용하는 경우

(1) 서비스 제공 ․ 활용의 목적

* 이용자에 대한 프로그램 참여 안내, 서비스 제공

* 복지관 서비스 종결 후 신규 프로그램 안내 및 안부 문의

(2) 서비스 제공 ․ 활용 대상 개인정보

* 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호(외부프로그램 시 보험가입), 주소, 전화번호, 휴대폰번호 등

※ 위 사항에 동의하셔야만 복지관 내 다양한 서비스를 이용하실 수 있습니다.

※ 수집된 개인정보는 이 외의 목적으로 사용되지 않고 철저히 비밀을 보장하고 있습니다.

본인은 동의서의 내용에 대해 설명을 들었고 이해하였으며 이에 동의합니다.

년       월       일

성 명               (서명 또는 날인)

귀중

◆ 신청인 동의서
성 명
주민등록번호
주 소
전 화 번 호		휴대폰 번호

* 법정대리인은 개인적으로 의사능력이 어려운 미성년자 및 지적장애 등을 보호하기 위함.

◆ 법정대리인 동의서
성 명		신청인과의 관계
주 소		전 화 번 호