초록우산 드림오케스트라 참가신청서 ※모든 항목 필수 기재
(사진 )			단원번호 단원번호와 입단일은 기재하지 마세요. (재단기재)								입단일 (재단기재)		년 월 일
			성명								성별		□남 □여			가족형태		□ 다문화 □ 해당없음
			생년월일								장래희망
			학교/학년								희망파트
			센터/시설								건강상태		□양호 □보통 □허약 □기타
주소											연락처		집) 아동)
세대유형	□소년소녀가정(형제자매) □한부모(모자) □한부모(부자) □부모자녀가정 □조손가정 □시설아동
장애유무 (중복가능)	□해당없음 □지체장애 □시각장애 □청각장애 □언어장애 □뇌병변 □신장장애 □정신지체 □발달장애 □정신장애 □간장애 □심장장애 □간질,호흡기장애 □장루,요루장애 □안면변형
질병유무	□해당없음 □내과질환 □치과질환 □이비인후과질환 □피부과질환 □안과질환 □외과질환 □희귀질환 □기타
악기연주 경험	악기명:					□없음 □1년 미만 □3년 미만 □5년 이상( 년)
가족 사항	관계			성명		나이		직업		건강상태		동거여부		연락처(반드시기재)
거주형태	□자가 □전세 □월세 □임대주택 □시설거주 □기타( )
보호구분	□일반수급 □조건부수급 □차상위 □저소득 □일반가정
특이사항 및 생활현황	아동의 특징과 성격, 현재 가정의 어려운 생활현황을 구체적으로 작성해주세요. 구체적으로 작성할수록 아동의 사례파악에 도움이 되며, 오케스트라 단원으로 활동하는 데 아동의 성향파악에 도움이 될 것입니다. 미 기재 시, 정보부족으로 선발이 되지 않을 수 있습니다.
탈퇴일				년 월 일			탈퇴사유								담당자 (인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

초록우산 어린이재단(이하"재단“이라 함)은 개인정보보호법을 준수하고 있으며, 법 제15조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용에 대한 귀하의 동의를 받고자 합니다. 동의하실 경우, 자필로 작성 및 서명 또는 날인하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

가. 초록우산 어린이재단은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

• 후원금 모금, 후원금 전달 및 통계(후원금 모금 및 전달에 대한 통계)

• 개인정보관리(중복지원 방지, 분쟁조정을 위한 기록보존 등)

• 사례관리(서비스 이용에 따른 본인 및 의사확인, 중복방지를 위한 개인식별, 직접서비스 전달,

자원연계, 분쟁조정을 위한 기록보존, 민원처리, 고지사항 전달, 상담)

나. 초록우산 어린이재단은 위의 목적을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

• 필수항목: 인적사항(이름, 성별, 연령, 생년월일, 주소, 연락처, 진단명, 대상자번호),

경제현황(정부보호현황, 소득, 지출, 주거형태, 부채현황), 기 지원현황,

가족사항(관계, 성명, 나이, 성별, 직업/학력, 건강상황, 동거여부), 정보공개 여부, 신청내역,

가족 및 사회적 상황, 생활․주거 및 의료적 상황, 사회복지사 추천 소견, 사진,

신청기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일), 접수기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일)

다. 초록우산 어린이재단은 아래의 이유로 명시한 기간 동안 수집된 개인정보를 보존합니다.

• 내부방침에 의한 정보보유 사유

(*보존이유: 서비스 이용 현황파악, 중복방지 및 분쟁조정/ *보존기간: 5년)

라. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 초록우산 어린이재단 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음	단원이름:	보호자: (인/서명)

2. 민감정보 수집․이용에 관한 동의

가. 초록우산 어린이재단은 수집한 민감정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

• 후원금 모금, 후원금 전달 및 통계(후원금 모금 및 전달에 대한 통계)

• 개인정보관리(중복지원 방지, 분쟁조정을 위한 기록보존 등)

• 사례관리(서비스 이용에 따른 본인 및 의사확인, 중복방지를 위한 개인식별, 직접서비스 전달,

자원연계, 분쟁조정을 위한 기록보존, 민원처리, 고지사항 전달, 상담)

나. 초록우산 어린이재단은 위의 목적을 위해 아래와 같은 민감정보를 수집하고 있습니다.

• 수집하는 민감정보: 건강, 장애, 진단명, (의료)신청내역, 의료적 상황, 종교

다. 초록우산 어린이재단은 아래의 이유로 명시한 기간 동안 수집된 민감정보를 보존합니다.

• 내부방침에 의한 정보보유 사유

(*보존이유: 서비스 이용 현황파악, 중복방지 및 분쟁조정/ *보존기간: 5년)

라. 귀하는 위와 같은 민감정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 ,동의가 없을 경우 초록 우산 어린이재단 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음	단원이름:	보호자: (인/서명)

3. 개인정보 제 3자 제공에 관한 동의

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나. 정보를 제공받는 자는 다음의 목적을 위해 개인정보를 활용 합니다.

• 모금활동, 매체노출 대상자 선정 및 후원금 전달 심사

다. 초록우산 어린이재단은 위의 목적을 위해 아래와 같은 개인정보를 제공합니다.

• 필수항목: 인적사항(이름, 성별, 연령, 생년월일, 주소, 연락처, 진단명, 대상자번호),

경제현황(정부보호현황, 소득, 지출, 주거형태, 부채현황), 기 지원현황,

가족사항(관계, 성명, 나이, 성별, 직업/학력, 건강상황, 동거여부), 정보공개 여부, 신청내역,

가족 및 사회적 상황, 생활․주거 및 의료적 상황, 사회복지사 추천 소견, 사진,

신청기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일), 접수기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일)

라. 정보를 제공받는 자는 명시한 기간 동안 수집된 정보를 보존합니다.

• 매체 송출 후 바로 폐기

• 매체 미 노출 시 보존기간: 5년

마. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 초록우산 어린이재단 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음	단원이름:	보호자: (인/서명)

4. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집 및 이용 동의 여부

• 만 14세 미만 아동의 개인정보를 수집․이용 하는데 동의하십니까? 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 초록우산 어린이재단 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음 /  법정대리인:                (인/서명)

법정 대리인 연락처:	아동과의 관계:

서비스제공 동의서

1. 상기인은 초록우산 어린이재단 전남지역본부 아동옹호센터에서 제공되는 서비스에 대하여 상호협의 하였으며, 이후 서비스를 제공받는 것에 동의합니다. 그리고 서비스의 내용은 상황에 따라 상호협의를 통하여 조정이 가능하며, 어려움을 해결하기 위해 기관과 함께 노력할 것을 약속합니다.

<합의된 목표>

• 초록우산 드림오케스트라의 규칙 등 단원의 의무를 준수

• 초록우산 드림오케스트라(클래식 악기교육 및 행사_캠프, 연주회) 참여

• 악기 관리(악기분실 및 파손 주의)

<제공 서비스>

• 무료 악기교육 및 1인 1악기 지원

• 년1회 이상 캠프 및 연주회 등 내·외부 행사 연계 등

단원 이름: (인)	보호자(관계): (인)	담당자: 조 선 미 (인)

년       월        일

초록우산 어린이재단 전남지역본부 아동옹호센터