이주여성 친정 방문 지원신청서 (연번 )
신청자 이름							생년월일
주 소							연락처	집
								핸드폰
출신국가							한국입국일자
한국국적 취득여부	취득□, 미취득□			한국어능력		상( ), 중( ), 하( )
가구특성	수급자( ), 차상위( ), 저소득( )										장애인		유, 무
동거가족	총( )명 - 시부, 시모, 배우자, 자녀( )명, 기타( )
배우자 (남편) 인적사항	이름				생년월일				남편직업
신청사유	○ 한국(남편) 가정 환경 및 생활실태 기록 ○ 친정방문 연도, 친정방문 지원이 필요한 사유 기록
본인은 위와 같이 목포시 친정방문 지원을 신청합니다. 2017 . . . 신청인 (서명) 목포시다문화가족지원센터장 귀하

※ 첨부서류 1. 주민등록등본 1부.

2. 가족관계증명서 1부.

3. 혼인관계 증명서1부.

서식 2 : 친정부모 초청 지원신청서

이주여성 친정부모 초청 지원 신청서 (연번 )
신청자 이름							생년월일
주 소							연락처	집
								핸드폰
출신국가							한국입국일자
한국국적 취득여부	취득□, 미취득□			한국어능력		상( ), 중( ), 하( )
가구특성	수급자( ), 차상위( ), 저소득( )										장애인		유, 무
동거가족	총( )명 - 시부, 시모, 배우자, 자녀( )명, 기타( )
배우자 (남편) 인적사항	이름				생년월일				남편직업
신청사유	○ 한국(남편) 가정 환경 및 생활실태 기록 ○ 친정방문 연도, 친정방문 지원이 필요한 사유 기록
본인은 위와 같이 목포시 친정부모 초청 지원을 신청합니다. 2017 . . . 신청인 (서명) 목포시다문화가족지원센터장 귀하

※ 첨부서류 1. 주민등록등본 1부.

2. 가족관계증명서 1부.

3. 혼인관계 증명서1부.

서식 3 : 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공동의서

개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	다문화가정 친정방문 및 친정부모초청 사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체가 목포시다문화가족지원센터에 회원 등록된 기간
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 만일 동의 거부 시 친정방문 지원 사업 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	해당 사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 목포시다문화가족지원센터가 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	목포시다문화가족지원센터 사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체가 목포시다문화가족지원센터에 회원 등록된 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 친정방문 지원 사업 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2017년    월     일

성명(본 인) :	(인)
성명(배우자) :	(인)
성명(자 녀) :	(인)
성명(자 녀) :	(인)

목포시다문화가족지원센터장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인(아동의 부모)의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을     거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

(목포시다문화가족지원센터 061-278-4222)

서식 4 : 민감정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서

민감정보 및 고유식별정보 수집 ․ 이용 동의서

1) 민감정보 수집 이용 동의

수집․이용항목	성명, 주민등록번호(또는 외국인등록번호), 주소, 전화번호 등
수집․이용목적	다문화가정 친정방문․친정부모초청 사업 진행 및 관리
보유 및 이용기간	․보유기간: 정보주체가 목포시다문화가족지원센터에 회원 등록 된 기간 ․이용기간: 해당지원과 서비스가 제공 되는 기간
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 민감 정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 다문화가정 친정방문 지원 사업 참여에 불이익이 있을 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 민감 정보 수집․이용에 동의합니다. □예 □아니오

2) 고유 식별정보 수집 이용 동의

수집․이용항목	성명, 주민등록번호(또는 외국인등록번호), 주소, 전화번호 등
수집․이용목적	다문화가정 친정방문․친정부모초청 사업 관련
보유 및 이용기간	․보유기간: 정보주체가 목포시다문화가족지원센터에 회원 등록 된 기간 ․이용기간: 해당지원과 서비스가 제공 되는 기간
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 고유 식별정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 다문화가정 친정방문․친정부모초청 지원 사업 참여에 불이익이 있을 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 고유 식별정보 수집․이용에 동의합니다. □예 □아니오

2017년     월    일

이름 :          (서명)

목포시다문화가족지원센터장 귀하

서식 5 : 친정방문 계획서

친정방문 계획서

1. 친정 방문 시 가족 인적사항

구분	성 명(한글)	관 계	외국인/ 주민등록번호	주 소	비 고
1		신청자 (Wife)
2		남편
3		자녀
4		자녀

2. 출신국가에 관한 사항

□ 출신 국가명 :                              □ 도시명 :

□ 방문기간 :

□ 방문시 긴급연락처 :

□ 방문지(친정) 주소 :

3. 희망 출국/입국 연월일

구 분	내용	공항 명(출발→도착)	비고
한국→출신국	○ 출국 희망일: 년 월 일 한국시간 : 출신국 시간 :	→
출신국→한국	○ 입국 희망일: 년 월 일 한국시간 : 출신국 시간 :	→

위와 같이 친정방문을 하고자 합니다.

2017년   월     일

신청자 (Wife):                 (서명)

배우자 (Husband):             (서명)

목포시다문화가족지원센터장 귀하

서식 6 : 서약서(귀국동의)

서약서(귀국동의)

본인은 목포시다문화가족지원센터에서 금번 목포시로부터 지원받아 실시하는 다문화 가정 친정방문 사업 대상자로 선정됨에 따른 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 귀국 예정일에 부부가 동시에 귀국을 원칙으로 한다.

(※임의 체류기간 연장 불가)

2. 친정 방문을 마치고 귀국 후 5일 이내에 관련 사진자료 2매, 여권 사본을 센터에     제출한다.

3. 친정방문 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 센터에 보고한다.

4. 위에 명시되지 않은 사항은 통상관례에 따른다.

5. 위의 사항을 어길 시, 사업대상자로 선정 후 지원받은 일체의 지원금을 무조건           반환한다.

이상과 같이 친정방문 사업에 임할 것이며 본인 과실로 인한 문제 발생 시 모든 책임을 본인이 지고 환수 조치도 감수할 것을 서약합니다.

2017.    .     .

서약자 : 신청자(Wife)                 (인)

배우자(Husband)            (인)

목포시다문화가족지원센터장 귀하

서식 7 : 친정부모초청 계획서

친정부모초청 계획서

1. 친정부모초청 시 가족 인적사항

구분	성 명(한글)	관 계	외국인/ 주민등록번호	국적취득여부	비 고
1		신청자 (Wife)
2		남편

2. 친정부모 인적사항

구분	성 명(한글)	관계	여권기재 이름	현지 거주지 주소	비고
1
2

2. 출신국가에 관한 사항

□ 출신국가 명 :                              □ 도시 명 :

□ 초청기간 :

□ 초청 시 긴급연락처 :

□ 주    소 :

3. 희망 입국/출국 연월일

구 분	내용	공항 명(출발→도착)	비고
출신국→한국	○ 입국 희망일: 년 월 일 한국시간 : 출신국 시간 :	→
한국→출신국	○ 출국 희망일: 년 월 일 한국시간 : 출신국 시간 :	→

위와 같이 친정부모초청을 하고자 합니다.

2017년    월     일

신청자 (Wife):                 (서명)

배우자 (Husband):             (서명)

목포시다문화가족지원센터장 귀하

서식 8 : 서약서(귀향동의)

서약서(귀향동의)

본인은 목포시다문화가족지원센터에서 금번 목포시로부터 지원받아 실시하는 다문화 가정 친정부모초청 사업 대상자로 선정됨에 따른 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 귀향 예정일에 친정부모가 동시에 귀향을 원칙으로 한다.

(※임의 체류기간 연장 불가)

2. 친정부모 초청을 마치고 귀향 후 5일 이내에 관련 사진자료 2매를 센터에 제출한다.

3. 친정부모 초청 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 센터에 보고한다.

4. 위에 명시되지 않은 사항은 통상관례에 따른다.

5. 위의 사항을 어길 시, 사업대상자로 선정 후 지원받은 일체의 지원금을 무조건           반환한다.

이상과 같이 친정부모초청 사업에 임할 것이며 본인 과실로 인한 문제 발생 시 모든 책임을   본인이 지고 환수 조치도 감수할 것을 서약합니다.

2017.      .     .

서약자 : 신청자(Wife)                 (인)

배우자(Husband)            (인)

목포시다문화가족지원센터장 귀하

결혼이주여성 친정방문 신청 접수대장 (목포시)

연번	신청일	성 명	연령	출신국	한 국 입국일자	가 족 사 항					신 청 사 유	비고
						남 편			자녀	기타 가족
						이름	나이	직업

결혼이주여성 친정부모초청 신청 접수대장 (목포시)

연번	신청일	성 명	연령	출신국	한 국 입국일자	가 족 사 항					신 청 사 유	비고
						남 편			자녀	기타 가족
						이름	나이	직업