인공수정 의료비 지원신청서

접수번호 :

신청자	성 명		주민등록번호
배우자	성 명		주민등록번호
주 소	( - )
연락처	자택 휴대폰		E-mail
불임기간 (피임기간제외)	□1년 □2년 □3년 □4년 □5년이상		현존 자녀	유(입양아 명, 친자 명), 무
기초생활 수급대상	□수급자 □조건부수급자 □해당없음
건강보험 가입구분	본인	□ 지역 □ 직장	배우자	□ 지역 □ 직장
건강보험 납 부 액	본인	원	배우자	원
불임원인	① 난관요인 ② 자궁내막증 ③ 배란장애 ④ 자궁요인 ⑤ 무정자증 ⑥ 자궁경관요인(점액) ⑦ 남성불임 ⑧ 습관성 유산 ⑨ 염색체 이상 ⑩ 조기폐경 ⑪ 원인불명 ⑫ 기타( )
과거 시행한 검 사	① 정액검사 ② 호르몬검사 ③ 초음파검사 ④ 항정자항체검사 ⑤ 자궁경관점액검사 ⑥ 성교후 검사 ⑦ 자궁난관조영술 ⑧ 자궁내막조직검사 ⑨ 진단복강경 ⑩ 기타( )
과거 불임 치 료	① 배란유도 (비실시, 실시 회) ② 인공수정(비실시, 실시 회) ③ 시험관아기시술 (비실시, 실시 회) ④ 수술요법 (비실시, 실시 회, 수술명 : )
상기 내용은 틀림없음을 확인하며, 인공수정 의료비 지원을 신청합니다. 2009년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 인구보건복지협회장 귀하
구비서류	1. 진단서 또는 소견서 1부. 2. 건강보험카드 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3. 2009. 2월 건강보험료 본인부담금 납부 영수증, 납부 확인서 중 택1부. (단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부) 4. 주민등록등본 1부 (부부의 주소지가 다를 경우 각각의 주민등록등본 및 가족관계증명서 제출)
우편접수처	150-808 서울 영등포구 당산동 6가 121-146 인구보건복지협회 불임대책사업팀