(서식 1호)

2009년 건강한 모유 수유아 선발대회 참가 신청서

♥ 참가번호 : □4, □5, □6개월(□란에 체크)

최근 1개월 이내에 찍은 아기 사진 3 × 4㎝ ※스냅사진 가능	아기 이름		성 별		주민번호
	어머니이름		나 이		직 업	(*재직중인경우만 기재)
	아버지이름		나 이		직 업	(*재직중인경우만 기재)
	연 락 처	자택 :
		어머니 휴대전화 :
		아버지 휴대전화 :
현 주 소	(□ - )
모유수유기간	2009. . . ~ 2009. . . ( 개월)

위 아기는 출생 이후부터 현재까지 본인의 모유로 기른 아기임을 확인하며,

귀 간호사회에서 개최하는 건강한 모유 수유아 선발대회에 참가를 신청합니다.

년      월      일

신청인  어머니                □

아버지                □

※ 모유수유증진을 위해 첨부된 설문지의 무기명 사용에 동의합니다.

신청인   어머니                □

대한간호협회 전라남도간호사회 귀중

참고사항

1. 첨부서류 : 주민등록초본 1통, 사진1매(3×4㎝, 신청서 부착사진 외 최근 1개월 이내 촬영한 사진)

2. 대회 참가대상아는 개별적으로 통보합니다.

3. 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

4. 접수방법 및 접수처 : 1차 - 각 시·군 보건소,  2차 - 대한간호협회 전라남도간호사회

5. 문의 : tel. 061)277-2292,   fax. 061)274-2292,   e-mail : jna@koreanurse.or.kr,

http://cafe.daum.net/jnanurse

(서식 2호)

건강한 모유 수유아 선발대회 추천서

♥ 아기이름 :

♥ 생년월일 :

이 아기는 순수 모유수유만 하는 아기이므로, 귀 간호사회에서 개최하는 「건강한 모유 수유아 선발대회」에 추천합니다.

년     월     일

추천인   소속 :

직책 :

면허번호 :

성명 :                    (인)

※ 건강한 모유 수유아 선발대회 추천은 모유수유관련 의료인만 할 수 있습니다.

(소아청소년과․가정의학과 의사, 국제모유수유전문가, 한의사, 간호사, 조산사)

대한간호협회 전라남도간호사회 귀중

(서식 3호)

아 기 기 록 지

※ 아기를 추천한 모유수유관련 의료인이 기록해 주셔야 유효합니다.

♥아기이름 :                 ♥성별 : 남 / 여      ♥현재 월령 :       개월

1. 신체발육상태	(출생시와 해당 개월만 기재)

개월 신체계측	출생시	4개월	5개월	6개월
몸무게(kg)
키(cm)
머리둘레(cm)
가슴둘레(cm)

2. 분만에 관한 정보

분만 형태	□ 자연분만 □ 제왕절개분만
분만 장소	□ 의원 □ 병원 □ 종합병원 □ 조산소 □ 기타 ( )
아기 상태	□ 만삭아 □ 쌍생아 □ 미숙아 → 임신주수 주 일
아기 출생 순위	□ 첫째 □ 둘째 □ 셋째 □ 넷째 □ 넷째 이상

3. 아기의 건강상태

배변상태	횟수 ( )회/일, 색이나 특성 :
아기의 건강상태	□ 건강함 □ 보통 □ 건강하지 못함
병원 입원 경험	□ 없다 □ 있다 → ( )회 질병명 :
알레르기	□ 없다 □ 있다 → 원인 :
예방접종	① BCG ( )회 ② DPT ( )회 ③ 소아마비 ( )회 ④ B형 간염 ( )회 ⑤기타

① 완전 모유수유 기간 :      개월      ② 현재 하루 모유수유 횟수 :         회

③ 1회 수유시간 : 약         분       ④ 첫 모유수유 시기 : 분만 후     시간     분

⑤ 현재 모유량 : □ 충분하다     □ 부족하다       □ 모르겠다

⑥ 현재 보충식이(이유식)를 합니까?

□ 예 → 보충식이 시작 시기 :        개월 부터

◎방법 : □ 직접 조리 → 종류                / □ 구입 → 종류

◎1일 보충식이 횟수 :      회

□ 아니오 → 보충식이 시작 예정 시기 :         개월 부터

4. 모유수유 양상                                                      ※ 제출일 기준으로 작성

(신청서식 4호)

모유수유 관련 설문조사

※ 아래 설문지는 모유수유증진을 위해 사용예정으로 건강한 모유 수유아 선발대회 심사점수에는 반영     되지 않음을 알려드립니다.

￭ 설문답변자에 대한 내용입니다. 해당되는 항목에 체크해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 어느 지역 건강한 모유수유아 선발대회에 참여하시나요?

①서울    ②부산    ③대구    ④광주    ⑤대전    ⑥울산    ⑦경기

⑧강원    ⑨충북    ⑩충남    ⑪전남    ⑫경북    ⑬경남    ⑭제주

2. 귀하(답변하시는 분)의 성별은?

①여자    ②남자

3. 귀하(답변하시는 분)의 연령은?

①10대     ②20대     ③30대     ④40대    ⑤50대

4. 귀하(답변하시는 분)의 직업은 무엇인가요?

①직장인   ②자영업   ③전업주부  ④학생   ⑤기타(       )

￭ 모유수유관련 질문입니다. 해당되는 항목에 체크해 주시기 바랍니다.

1. 모유수유 계획 시기는 언제였나요?

①임신전  ②임신 1~3개월  ③임신 4~6개월  ④임신 7~10개월  ⑤분만 후

2. 모유수유를 하면서 모유수유 방법이나 젖몸살, 수유기술 부족 등에 대해 어려움을 겪은 적이  있나요?

①있음    ②없음

3. 모유수유에 대한 지식이나 어려움이 있을 때 주요 정보원은 어디였나요?

①육아책   ②시․친정부모  ③친구나 동료   ④인터넷(카페)  ⑤매스컴(보도자료)

⑤의료인   ⑥출산준비교실  ⑦없음    ⑧기타(          )

4. 언제까지 모유를 먹일 계획인가요?

①6개월   ②12개월  ③24개월  ④48개월  ⑤기타(        )

5. 모유수유 이외의 식품을 언제부터 먹여야 한다고 생각하시나요?

①3개월   ②4개월   ③5개월   ④6개월   ⑤12개월  ⑥기타(        )