< 붙임 1 >

2009년 식중독예방진단 서비스 신청서
신청인	① 업 종	□ 집단급식소(학교, 기업체 등) □ 음식점 □ 도시락제조업소 □ 기타( )
	② 영업허가 (신고)번호			③ 영업허가(신고) 연월일
	④ 업소명			⑤ 전화번호 (Fax 번호)
	⑥ 소재지
	⑦ 대표자성명		⑧주민등록번호
	⑨ 주 제공 음식(식품)
	⑩ 총 종업원 수
	⑪ 특이사항, 요청사항 등
식품위생 수준 향상을 위한 식중독 예방 진단 서비스를 신청합니다. 년 월 일
신 청 인 (직 인) 00 시․도 000 시․군․구 귀하