정보통신보조기기 신청서 ※ 고가 및 패키지 제품 신청자 등을 대상으로 관계기관에서 상담을 요청할 경우 반드시 응해야 합니다.
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명						주민등록번호			-
주민등록지 주소		( - )
기기배송주소		( - )
연락처		전 화				휴대폰
		팩 스	(선택사항)			E-메일		(선택사항)
경제적여건		□ 기초생활수급자 □ 차상위자 □ 해당없음
② 장애 관련사항
주장애		( )장애 급		부장애	( )장애 급					종합장애등급	급
③ 신청 보조기기
제 품 명							제품가격
④ 사회활동 (□는 해당란에 ☑ 표시)
가.취업자: □근로자 □자영업자 나.구직자: □안마사자격증보유자 □취업훈련생 □구직자
다.학 생: □유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과
라.정보화교육(최근1년이내): 총( )시간 마.자원봉사(최근1년이내): 총( )시간
⑤ 기타사항
컴퓨터보유여부			□ 보유 □ 미보유
인터넷연결여부			□ 연결(예정포함) □ 연결안함 ※ 영상전화기 신청자만 작성
기존수혜여부			( )년, 지원기관명( ), 제품명( )
⑥ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인 (□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑦ 개인정보 수집/활용 동의
본인은 본 신청서에 기재된 신청인의 정보를 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 한국정보화진흥원에 제공하는 것에 동의합니다.(붙임 2 참조)
⑧ 대리신청인(대필자)
성 명						관 계		※ 상세히 작성
전 화						휴대폰
상기와 같이 정보통신보조기기를 신청하고 보급대상자로 선정될 경우 본인부담금을 반드시 납부하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집․활용․제공 동의서 1부 년 월 일 신청인 (서명 또는 인 ) 전라남도지사 귀하
첨부서류		1. 장애인증명서 또는 복지카드사본 1부 2. 기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부(해당자에 한함) 3. 사회활동 관련 증빙서류 (자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고)

활용계획서
①신청사유
②장애정도
③사용용도	□ 취업활동(근로,구직) □ 학습활동 □ 의사소통 □ 여가활동
④직업유형 ※ 해당사항에 체크 (중복선택 가능)	□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[ ]) □ 안마사 □ 사무관리직 □ 생산/기술직(단순노무) □ 전업주부 □ 판매/서비스직 □ 사회복지시설 관련 종사자 □ 학생 □ 자원봉사자( 개월) □ 무직 □ 기타( ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등
⑤활용계획	가. 사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 나. 주요 사용계획

개인정보보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 전라남도 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청시 필요한 개인정보를 기본등록 정보와 선택정보로 나누어 수집하고 있습니다.

- 기본등록정보 : 성명, 주민등록번호, 신청 보조기기 명칭, 장애유형 및 장애급수, 주소, 전화번호, 신청사유, 활용계획, 기타 별도로 정하여 안내한 사항

- 선택정보 : E-mail, 팩스, 대리신청인 정보, 사회활동 사항, 컴퓨터보유여부, 기존 수혜여부, 사용경험 및 용도, 기타 별도로 정하여 안내한 사항

□ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적 성향 및 범죄기록, 건강상태 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

□ 개인정보는 온라인((www.at4u.or.kr), 오프라인으로 정보통신보조기기 신청서 접수를 통해 수집됩니다.

제2조 개인정보 수집 및 이용목적

□ 전라남도 및 한국정보화진흥원은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 신청 및 보급대상자 선정 관리 : 신청결과 통계, 상담, 보급대상자 심사, 심사결과 통계, 보조기기 배송, 실태조사, 사후관리

- 사회복지공동모금회 등 유관기관과의 중복보급 방지

제3조 개인정보의 제공

□ 한국정보문화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있습니다.

- 제공정보의 이용 목적 : 중복수혜자 조회 및 정보통신보조기기 보급

․제공 대상 : 사회복지공동모금회 및 정보통신보조기기 납품업체

․제공 정보 및 보유․이용기간(유관기관) : 성명, 주민등록번호, 보급제품명, 수혜년도, 장애유형, 지역 / 보존연한 이내까지

․제공 정보 및 보유․이용기간(납품업체) : 성명, 보급제품명, 주소, 연락처 / 보급완료 시까지

- 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

․이용자들이 사전에 동의한 경우

․법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

제4조 개인정보 보유기간 경과 후 조치

□ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

제5조 개인정보 파기절차 방법

□ 파기절차

- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다.

- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

□ 파기방법

- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

제6조 개인정보 관리 책임자

□ 전라남도는 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 관련 부서 및 개인정보관리책임자를 지정하고 있습니다.(개인정보관리책임자: 정보통신담당관, ☎ 061-286-2724, psi456@jeonnam.go.kr)

□ 한국정보화진흥원은 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 관련 부서 및 개인정보관리책임자를 지정하고 있습니다.(개인정보관리책임자: 김종식, ☎ 02-2131-0075, chongsik@kado.or.kr)

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 전라남도 및 한국정보화진흥원이 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년    월    일

개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함	성 명 :	(서 명)

※ 위의 내용에 동의 및 서명해야 정보통신보조기기 신청이 가능합니다.

정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성안내

※ 신청서 및 세부 활용계획서 작성이 어려운 경우에는 가족, 자치단체공무원, 사회복지사, 정보화도우미 또는 방문강사, 장애인단체 상담원 등이 대신하여 작성가능

1. 신청서 ‘①인적사항’은 보급대상자 선정통보, 보조기기 보급 및 설치 등에 필요한 필수 사항으로 빠짐없이 모두 기재하여 주십시오. (해당사항에 ☑표시)

- 주민등록지 주소는 해당 관서에 등록된 주소를 기재하고 ‘기기배송주소’에는 실제 설치하여 사용할 주소를 명기(주민등록지 주소와 같을 경우에는 “상동”으로 표기)

- 연락처는 직접 연락 가능한 본인의 전화번호를 기재하고 추가로 연락이 가능한 대리인의 연락처도 ⑧항에 반드시 함께 기재(청각․언어장애인은 대리인 연락처를 가급적 작성)

※ 연락처를 기재하지 않거나 정확하지 않을 시 보급이 취소 될 수 있음

2. 신청서 ‘②장애관련사항’은 본인의 장애와 관련한 사항을 기재해 주십시오.

- 장애인증명서에 기재된 내용과 동일하게 주장애, 부장애, 종합장애등급을 기재(중복장애의 경우 부장애 반드시 기재)

3. 신청서 ‘③신청보조기기’는 신청을 희망하는 정보통신보조기기에 대한 제품명 및 가격을 기재해 주십시오.

- 제품가격은 시중에서 판매하는 가격과 차이가 있을 수 있으니 한국정보문화진흥원 또는 접수처에서 제공하는 ‘제품상세설명서’를 참고

4. 신청서 ④, ⑤항에는 해당사항에 모두 ☑표시 또는 내용을 기재해 주십시오.

- ‘④사회활동’에서 ☑ 표시한 경우 관련 증빙을 첨부해야 함

․ ‘가.취업자’의 경우 재직증명서(근로자), 사업자등록증(자영업자)을 첨부

․ ‘나.구직자’의 경우 안마사자격증 또는 기능사 이상의 자격증(자격증보유자), 취업훈련확인서(취업훈련생), 구직활동확인서(구직자)를 첨부

․ ‘다.학생’의 경우 재학증명서(재학생), 졸업증명서(3년 이내 졸업생)를 첨부

․ ‘라.자원봉사’의 경우 봉사활동확인서, ‘마.정보화교육’의 경우 정보화교육수료증을 첨부하되 증빙서류에 활동시간이 포함되어야 함

- ‘⑤기타사항’의 컴퓨터보유여부는 해당사항에 ☑ 표시

- 점자사용가능여부는 점자정보단말기 신청자만, 인터넷 연결 여부는 영상전화기 신청자만 작성

- 기존보급여부에는 한국정보문화진흥원 및 타기관에서 보급받은 이력 기재

※ 보급 사실을 정확하게 기재하지 않을 경우 보급 대상에서 제외될 수 있음

5. 활용계획서의 ‘②장애정도’는 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 불편사항을 자세히 기재해 주십시오.

- 시각장애의 경우 전맹․약시 여부, 약시의 경우 시력 및 시야결손 정도 등 기재

- 지체․뇌병변장애의 경우 상지․하지 여부, 상지장애의 경우 불편부위 및 동작범위 등 기재

- 청각․언어장애의 경우 청력 손실정도, 언어구사를 통한 의사전달 정도

6. 활용계획서의 ‘④직업유형’은 해당항목에 ☑표시 하여 주십시오.(중복 가능)

- 전문직에 ☑표시한 경우에는 해당하는 직업에 O표

- 해당하는 직업유형이 없을 경우에는 기타란에 기재

7. 활용계획서의 ‘⑤활용계획’의 ‘나.사용계획’은 아래의 작성예시를 참고하여 작성하여 주십시오.

<작성예시>

교사임용고시 시험을 준비하면서 집, 학원에서 새벽부터 하루 10시간씩 O개월째 공부하고 있는데 시각장애로 불편한 상황임. 또한, 주변에 학원 및 보조기기가 구비되어 있는 곳이 없어 불편한 상태에서 공부를 하고 있었으며 간혹 도서관에 있는 보조기기를 활용하여 공부하고 있음. OO과목, OO과목에 대한 교재의 내용을 확대해서 반복 학습하는데 주로 사용할 계획임. 전에 학교에 다닐 때 유사한 제품인 OOO를 약 3년간 사용해서 기본사용법은 숙지하고 있음. 학습용도 이외에 일상생활에서는 그 동안 볼 수 없었던 신문을 보고 사회, 경제를 살펴보고 동료와 의견을 나누고 각종 고지서 내용을 확인하여 혼자서 금융업무도 할 계획임

8. 서류제출시 유의사항

- 신청서, 활용계획서, 개인정보 수집․활용․제공 동의서, 장애인증명서는 반드시 작성, 제출해야 정상적으로 신청이 완료 됨(하나라도 누락시 서류미비자로 평가대상에서 제외)

- 경제적여건 및 사회활동 관련 증명서류는 해당사항에 ☑ 표시한 경우 제출하되 제출하지 않을 경우 불이익을 받을 수 있음