[별지 제1호서식]
납북피해 신고서
※ 첨부서류 및 작성방법: 뒤쪽 참조	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리일			처리기간
신고인	성명(한자)	( )	주민등록번호
전화번호	휴대전화
주소
납북자와의 관계	납북자의
납북자 인적사항	성명(한자)	( )	생년월일(납북 당시 나이)
① 별명 또는 아명(兒名)	성별	[ ]남자 [ ]여자
② 등록기준지
③ 납북 당시 거주지
④ 가족사항
납북 당시 직업	직급
⑤ 납북 당시 소속 단체명	직위
호적 정리 여부	[ ] 정리하지 않음
[ ]정리함	[ ]사망 [ ]행방불명 [ ]그 밖의 사유( )
납북 상세경위, 납치 후 소식, 납북피해 사례 및 건의사항: 별지 제2호서식에 기재
⑥ 대리인	성명(한자)	( )	주민등록번호
주소
신고인과의 관계	신고인의	전화번호
「6ㆍ25전쟁 납북피해 진상규명 및 납북피해자 명예회복에 관한 법률」 제5조와 같은 법 시행령 제11조에 따라 위와 같이 6ㆍ25전쟁 납북피해를 신고합니다.
년 월 일장
	신고인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
6ㆍ25전쟁납북피해진상규명및납북피해자명예회복위원회 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 가족관계증명서(납북자와 신고인의 관계를 확인할 수 없는 경우에는 그 사유서) 2. 제적 등본(납북자와 신고인의 관계를 확인할 수 없는 경우에는 그 사유서) 3. 별지 제2호서식의 납북 경위서 1부 4. 피해신고 사유를 증명할 수 있는 증거자료(증거자료가 없는 경우에는 별지 제3호서식에 따라 2명 이상이 각각 작성한 보증서) 5. 위임장 1부(대리인이 신고서를 제출하는 경우에만 제출합니다) 6. 대리인의 신분증 사본(대리인이 신고서를 제출하는 경우에만 제출합니다)						수수료
							없음
유의 사항
본인은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제26조에 따라 6ㆍ25전쟁납북피해진상규명및납북피해자명예회복위원회에서 납북자 확인을 위하여 본인의 유전자 정보를 채취ㆍ보관 및 관리하는 것에 동의합니다.
			⑦ 동의자			(서명 또는 인)
			동의자			(서명 또는 인)
작성 방법
1. ①란은 호적상 성명과 달리 불리는 명칭이 있는 경우에 적습니다. 2. ②란은 2007. 5. 17. 폐지된 「호적법」에 따른 본적을 적습니다. 3. ③란은 납북 당시 실제 거주지의 주소를 적습니다. 4. ④란은 납북 당시 직계, 부양가족 및 형제자매에 관한 사항을 적습니다. 5. ⑤란은 해당 사항이 있는 경우에 적습니다. 6. ⑥란은 부득이한 사유가 있어 대리인이 신고서를 제출하는 경우에만 적습니다. 7. ⑦란은 납북자의 4촌 이내의 혈족 중 동의자가 있는 경우에만 적습니다.