[별지 제7호 서식]

공중보건의사 근무성적평정서

1. 인적사항

소속	종별	성명	의무종사기간	주민등록번호

2. 근무실적 및 평가요소

연번	업무단위	업 무 비 중 (%) ㉮	주 요 실 적	평가요소																					소 계
				업무난이도 (25점) ㉯					업무량 (25점) ㉰					완성도 (25점) ㉱					업무처리 적시성 (25점) ㉲					합산점수
				25 점	20 점	15 점	10 점	5 점	25 점	20 점	15 점	10 점	5 점	25 점	20 점	15 점	10 점	5 점	25 점	20 점	15 점	10 점	5 점
총 점

(1)  업무단위는 사무분장 등에 의해 추진하고 있는 업무로 2개 이상 단위업무로 구분하여 평정(예, 환자진료, 지역보건사업, 연구업무, 역학조사, 방문보건사업 등)

(2)  업무비중은 업무단위별로 가중치를 평정자가 판단하여 부여함(예, 단위업무가 3개인 경우 30%, 40%, 30%로 나눔)

(3)  주요실적은 공중보건의사가 업무단위별로 계량화하여 나타내며, 불가피한 경우 질적 실적을 기입해도 가능

(4) 평가요소별 주요실적을 평가(√)하고 합산점수(㉯+㉰+㉱+㉲)×업무비중(%)로 소계를 나타냄

(5)  업무단위별 소계의 합산하면 총점임

-  총점 90점이상 : 탁월, 70점이상-90점미만 : 우수, 50점이상-70점미만 보통, 50점 미만의 경우 미흡으로 평정결과를 표기함

3. 평정내용

작성일	평정기간	평정결과(점수)
	2011.7.1 ～ 2011.12.31

4.평정확인자 서명

구 분	소 속	직 위	직 급	성 명	서 명
평 정 자
확 인 자

[별지 제10호 서식]

2011년 민간기관등 공중보건의사 복무 및 보수등 지급 현황

1. 기관현황

기관명					대표자			전화번호
소재지
의사수 ( 명)	계		간호사 수		기관현황 (건)		계
	자체 확보의사		병 실 수	실			외래
	공중보건의사		병 상 수	병상			입원
공중보건의사 배치근거	예시: 응급의료에 관한 법률에 의거 응급의료지정병원(05.6.20일자) ※ 공중보건의사 배치근거가 소멸된 경우에는 반드시 보고하여야 함

2. 공중보건의사 관리 현황

성 명	생년 월일	배출 년도 (호봉)	근무상황(①)			월별															보수등 지급 현황 법령 준수 여부
							총계(원)	보수등 지급상황(②) (단위 : 원)												기타(원) (③)
			연가 일수	병가 일수	근무지 이탈등 불성실 근무일수			봉급	진료 수당		가족 수당	명절 휴가비		진료 활동 장려금		초과근무수당등		기타 수당 (특수지근무 수당등)
						7월	0
						8월	0
						9월	0
						10월	0
						11월	0
						12월	0
						7월	0
						8월	0
						9월	0
						10월	0
						11월	0
						12월	0

가. 근무상황(①) : 공중보건의사 연차별 사용한 연가·병가, 불성실 근무일수 기재

나. 보수등 지급현황②) : 법령 등에서 정한 보수등 항목 외에 추가로 지급할 수 없음(지급 단위 반드시“원”으로 표기), 공제전 금액임(실수령액이 아님을 유의)

다. 기타(③) : 보수등 지급현황(②)외에 추가로 지급한 수당등 총액

라. 총   계 : 보수등 지급현황②)+ 기타(③)

마. 보수등 지급현황 법령준수 여부 : 법령상 보수등 범위를 준수한 경우 “○”로, 법령상 보수등 범위를 위반한 경우 “×”로 표기

20  .   .   .

보건복지가족부장관, 시․도지사 또는  시․군․구청장 귀하