[별지 제4호서식]

행정정보 공동이용 사전동의서

※ 뒷 쪽의 작성 방법을 읽고 기재합니다.                             [ 사전동의번호 :                   ]

1. 공동이용의 목적(공동이용을 통하여 처리하는 사무) :

2. 공동이용 대상 행정정보 :     종

공동이용 행정정보	동의여부(동의시 서명)
o 차상위, 기초수급자, 다문화, 조손, 한부모 등	동의 ( O ) 부동의 ( )
	동의 ( ) 부동의 ( )
	동의 ( ) 부동의 ( )
	동의 ( ) 부동의 ( )
	동의 ( ) 부동의 ( )
	동의 ( ) 부동의 ( )
	동의 ( ) 부동의 ( )

3. 이용기관의 명칭 :

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 본인의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수  있음)

2012년  5월   일

동의인 성        명 :               (인&서명)

주민등록번호 :

전 화 번 호 :