<앞면>

｢고혈압‧당뇨병 등록‧관리 의료기관｣ 지정 신청서
의료 기관 현황	기 관 명		요양기관번호
	요양기관종별		표 시 과 목
	주소(소재지)	(☎ )
	대 표 자		주민등록번호
	면 허 종 별
	인 터 넷	□ 사용 □ 미사용
본 의료기관은 「고혈압‧당뇨병 등록‧관리 의료기관」으로 지정 신청합니다. ※ 구비서류 : 진료비 상환용 통장사본 1부 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 목포시보건소장 귀하

<뒷면 1장>

	< 고혈압‧당뇨병 등록‧관리 의료기관 준수사항 >
본 의료기관은 ｢고혈압‧당뇨병 등록‧관리 의료기관｣으로 지정‧신청함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. ① 등록·관리 서비스 제공시 ‘서비스 표준 프로토콜’을 준수 ② 인터넷을 기반으로 과거 치료력을 조회하고 진료기록 중 필수입력사항 등록 및 비용 상환 신청 ※ 진료기록 등록 및 조회는 환자 동의서 작성 후에 실시 ③ 진료기록 등록 및 비용상환 신청 기준 및 방법 등에 관한 세부사항은 ꡒ사업 지침ꡓ을 준수 ※ 비용상환 신청시 필요 요건을 준수하지 않은 경우에는 불인정 또는 비용지급 후에도 사후 반납 청구 및 이의제기 가능 ④ 개인의 과거 치료력 조회와 정보 활용시에 개인정보보호법에 따라 진료 이외 목적으로 사용 금지 ⑤ ｢고혈압‧당뇨병 등록·관리 의료기관｣의 의료인(의사)은 사업 실시 이전에 정해진 교육프로그램 이수 ⑥ 첫 등록정보는 실시간으로 입력하고, 등록 이후 방문시에는 등록·관리 대상자에게 제공되는 진료 안내 정보의 혼란 발생을 방지하기 위해 당일 입력 준수 ⑦ 등록·관리 정보를 활용한 적극적인 환자 유인 행위 금지

<뒷면 2장>

<고혈압‧당뇨병 등록‧관리 의료기관 개인정보 이용에 대한 안내>

가. 수집하는 개인정보 항목 및 수집목적

항목	세부내용	목적
본인확인	대표자, 주민등록번호	등록·관리 및 진료비·등록비·합병증 검사비 지원을 위한 본인 식별
의료기관 대상	기관명, 요양기관번호, 요양기관종별, 표시과목, 주소, 면허종별	등록·관리 의료기관 대상자 확인

※ 상기 모든 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 등록·관리자 통계분석에 활용 가능

나. 수집하는 개인정보의 보유 및 이용기간

◦ 고혈압·당뇨병 등록·관리 시스템에 저장된 정보는 본인이 직접 등록·관리 동의를 철회할 때까지 10년간 개인정보를 보유‧이용할 수 있습니다.

◦ 등록·관리 지정 신청을 철회하고자할 경우에는 관내 소재 지역 보건소로 연락하여 본인 확인 절차를 거친 후 지정 신청을 철회하거나, 서면 또는 전자우편으로 요청하시면 됩니다.

◦ 단, 법령에서 따로 정하는 경우, 진료비, 등록비 및 검사비 지원과 관련하여 비용상환 절차가 마무리되지 않은 경우에는 규정된 시점까지 보유‧이용할 수 있습니다.

다. 수집한 개인정보의 이용기관 및 이용목적

◦ 질병관리본부에서는 지정 신청서에 명시되어 있거나 관련 법령의 규정에 의한 경우를 제외하고는 어떠한 경우에도 등록·관리 의료기관의 개인정보를 이용하거나 타인 또는 타 기업이나 기관에 제공하지 않습니다.

◦ 단, 고혈압․당뇨병 등록·관리 서비스 개발과 개선 등을 위한 통계작성이나 학술연구에 필요한 경우에는 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 가공하여 본인의 동의 없이 제 3자에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

라. 지정 신청서 보관절차

◦ 의료기관 대상자가 작성한 지정 신청서는 관할지역 보건소에서 10년간 보관합니다.

고혈압ㆍ당뇨병 등록·관리

개인정보 이용 동의서

본인은 고혈압‧당뇨병 등록·관리 서비스 가입시 제공되는 혜택에 관한 설명을 듣고 이 개인정보 이용에 동의합니다.

◆ 가입시 제공되는 혜택

ㆍ 65세 이상 등록환자 진료비 본인부담금 지원

※ 월1회 4,500원 지원(외래진료비 1,500원, 약제비 3,000원 감면)

ㆍ 65세 이상 등록환자 합병증 검사비 본인부담금 지원

※ 연 1회 약 9,500원 지원

ㆍ 진료일정 알림(SMS/ACS) 및 전화 상담 서비스

ㆍ 진료예약일 경과자 맞춤식 동기부여 상담

ㆍ 자가관리 교육 서비스(질병에 대한 이해, 영양, 운동 등 생활습관 개선)

ㆍ 저염식ㆍ당뇨식 시식회 등 체험위주의 교육

년       월     일

신청인            (서명 또는 날인)

<1장>

성    명 :

주민번호 :

주    소 :

전화번호 : ☎

휴대폰   :

의료보장 :    □건강보험  □의료급여1종  □의료급여2종

SMS 수신 :   □예        □아니오

ACS 수신 :   □예        □아니오

질 병 명  :   □고혈압    □당뇨병   □고혈압·당뇨병

통화가능시간 :  □ 항상 가능          □ 오전10~12시

□ 오후 2시~5시       □ 기타

<2장>

고혈압‧당뇨병 등록·관리 및 개인정보 이용에 대한 안내

가. 수집하는 개인정보 항목 및 수집목적

항목	세부내용	목적
본인확인	성명, 주민번호, 의료보장	등록·관리 및 진료비·검사비 감면을 위한 본인 식별
연락처	주소, 전화번호, 휴대폰	진료와 보건교육 일정 안내, 사업관련 여론조사 등 사업 관련 목적에 사용
질병명	고혈압, 당뇨병, 고혈압·당뇨병	등록·관리 대상자 조건 확인
진료일자	약물처방일	진료 일정 안내, 건강포인트 등 인센티브 제공 기초자료
생활습관	흡연여부, 음주상태, 운동상태, 식습관(소금‧지방 섭취)	심․뇌혈관질환 발생위험도 평가
비만도	키, 몸무게	비만도 측정
합병증 검사 결과	혈압, 혈당(FBS, HbA1C), 콜레스테롤 등 혈중지질, 미세알부민, 혈뇨검사, 크레아티닌, 혈청 크레아티닌, 망막검사결과 등	고혈압․당뇨병 관리상태 파악 및 합병증 발생 위험 평가, 진료의사 및 보건교육 상담자와의 원활한 의사소통 자료 등
과거질병상태	이상지질혈증, 비만, 뇌졸중, 급성심근경색, 만성콩팥병 등 과거력	심․뇌혈관질환 관련 과거 위험요인 파악
건강보험공단 건강검진결과		건강검진결과에 따른 효율적인 사후관리

※ 상기 모든 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 등록·관리자의 인구학적 특성, 위험요인, 치료지속수준, 치료성과 등의 통계분석에 활용 가능

나. 수집한 개인정보의 보유 및 이용기간

◦ 고혈압․당뇨병 등록·관리 시스템에 저장된 정보는 본인이 직접 등록·관리 동의를 철회할 때까지 10년간 개인정보를 보유‧이용할 수 있고, 매년 개인정보는 등록·관리 전산시스템을 통해 갱신됩니다.

◦ 등록·관리 동의를 철회하고자할 경우에는 거주 지역 보건소로 연락하여 본인 확인 절차를 거친 후 동의를 철회하거나, 서면 또는 요청하시면 됩니다.

<3장>

◦ 단, 법령에서 따로 정하는 경우, 진료비 지원과 관련하여 비용상환 절차가 마무리되지 않은 경우에는 규정된 시점까지 보유‧이용할 수 있습니다.

다. 수집한 개인정보의 이용기관 및 이용목적

질병관리본부에서는 동의서에 명시되어 있거나 관련 법령의 규정에 의한 경우를 제외하고는 어떠한 경우에도 아래에 명시한 범위를 넘어 등록·관리 참여자의 개인정보를 이용하거나 타인 또는 타 기업이나 기관에 제공하지 않습니다.

◦ 참여 의료기관 : 등록·관리 서비스 및 진료비·검사비 감면, 치료의 연속성과 효율성 확보

◦ 참여 약국 : 등록·관리 서비스 및 약제비 감면, 치료의 연속성과 효율성 확보

◦ 거주 지역 보건소 : 진료비·검사비 감면에 따른 비용상환의 근거 자료

◦ 보건소 고혈압․당뇨병 등록·교육센터 : 교육상담 서비스 제공, 진료일정 관리

◦ 시도 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 지원단: 시도 등록·관리 서비스 현황 관리

◦ 경기도 고혈압·당뇨병 광역교육센터: 경기도 등록·관리 서비스 현황 관리(경기도 정보에 한함)

◦ 보건복지부, 질병관리본부 : 고혈압·당뇨병 등록·관리 시스템 서버 보유, 전산프로그램 개발, 유지･보수 및 사업 모니터링

단, 고혈압․당뇨병 등록·관리 서비스 개발과 개선 등을 위한 통계작성이나 학술연구에 필요한 경우에는 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 가공하여 회원본인의 동의 없이 제 3자에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

라. 동의서 수거 및 보관절차

◦ 고혈압, 당뇨병 등록·관리 동의서는 대상자가 병의원을 방문했을 때 진료의사 또는 의료기관의 담당자로부터 충분한 설명을 듣고 작성합니다.

◦ 대상자가 작성한 동의서는 의료기관에서 보관하고 있다가 관할지역 보건소 담당자가 매월 수거하여 10년간 보관합니다.

-   참여와 관심에 감사드립니다   -

<4장>