｢고혈압‧당뇨병 등록‧관리 약국｣ 지정 신청서
약국 현황	기 관 명		기관등록번호
	주소(소재지)	(☎ )
	대 표 자		주민등록번호
	면 허 종 별
	인 터 넷	□ 사용 □ 미사용
본 약국은 「고혈압‧당뇨병 등록‧관리 약국」으로 지정 신청합니다. ※ 구비서류 : 약제비 상환용 통장사본 1부 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 목포시보건소장 귀하

<앞면>

<뒷면 1장>

	< 고혈압‧당뇨병 등록‧관리 약국 준수사항 >
본 의료기관은 ｢고혈압‧당뇨병 등록‧관리 약국｣으로 지정 신청함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. ① 인터넷을 기반으로 등록 여부를 조회하고 처방전 내용 중 필수 입력 사항 등록 및 약제비 비용상환 신청 ② 투약기록 등록 및 비용상환 신청 기준 및 방법 등에 관한 세부사항은 ꡒ사업 지침ꡓ을 준수 ※ 비용상환 신청시 필요 요건을 준수하지 않은 경우에는 불인정 또는 비용지급 후에도 사후 반납 청구 및 이의제기 가능 ③ 개인의 과거 투약 조회와 정보 활용 시 개인정보보호법에 따라 복약지도 이외 목적으로 사용 금지 ④ ｢고혈압‧당뇨병 등록·관리 약국｣의 약사는 사업 실시 이전에 정해진 교육프로그램 이수 ⑤ 등록·관리 대상자에게 제공되는 투약 안내 정보의 혼란 발생을 방지하기 위해 등록정보는 실시간 입력 준수 ⑥ 등록·관리 정보를 활용한 적극적인 환자 유인 행위 금지

<고혈압‧당뇨병 등록‧관리 약국 개인정보 이용에 대한 안내>

가. 수집하는 개인정보 항목 및 수집목적

항목	세부내용	목적
본인확인	대표자, 주민등록번호	등록·관리 및 약제비 지원을 위한 본인 식별
약국대상	기관명, 기관등록번호, 주소, 면허종별	등록·관리 약국 대상자 확인

※ 상기 모든 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 등록·관리자 통계분석에 활용 가능

나. 수집하는 개인정보의 보유 및 이용기간

◦ 고혈압·당뇨병 등록·관리 시스템에 저장된 정보는 본인이 직접 등록·관리 동의를 철회할 때까지 10년간 개인정보를 보유‧이용할 수 있습니다.

◦ 등록·관리 지정 신청을 철회하고자할 경우에는 관내 소재 지역 보건소로 연락하여 본인 확인 절차를 거친 후 지정 신청을 철회하거나, 서면 또는 전자우편으로 요청하시면 됩니다.

◦ 단, 법령에서 따로 정하는 경우, 약제비 지원과 관련하여 비용상환 절차가 마무리되지 않은 경우에는 규정된 시점까지 보유‧이용할 수 있습니다.

다. 수집한 개인정보의 이용기관 및 이용목적

◦ 질병관리본부에서는 지정 신청서에 명시되어 있거나 관련 법령의 규정에 의한 경우를 제외하고는 어떠한 경우에도 등록·관리 약국의 개인정보를 이용하거나 타인 또는 타 기업이나 기관에 제공하지 않습니다.

◦ 단, 고혈압․당뇨병 등록·관리 서비스 개발과 개선 등을 위한 통계작성이나 학술연구에 필요한 경우에는 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 가공하여 본인의 동의 없이 제 3자에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

라. 지정 신청서 보관절차

◦ 약국 대상자가 작성한 지정 신청서는 관할지역 보건소에서 10년간 보관합니다.

<뒷면 2장>