[별지 제1호서식]

(앞면)

희귀ㆍ난치성질환자 등록 신청서 신규 □ 기존 □
등 록 대상자	성 명						주민등록번호
	질 환 명	(상병코드 : )
	전화번호						휴대폰번호
	주 소						전자메일주소
							정보수신여부		□전자메일 □휴대폰 □수신거부 * 의료비지원사업에 관한 변동사항이 있을 시 정보 제공
세대주 (보호자)	성 명			주민등록번호					관계
	주 소
	전화번호						휴대폰번호
이용 의료 기관	기 관 명						요양기관번호
	주 소						전화번호
							주 치 의
환자 가구	환자와의 관계	성명	주민등록번호		주소			동거여부 (미등록사유)		취업상태		전화번호
	※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼) 해당자에 한함
부양 의무자 가구	환자와의 관계	성명	주민등록번호		주소			가구원수	소득	재산		전화번호
신청자 (환자)계좌	금융기관명				예금주			계좌번호
지원대상 신청구분	□ 요양급여비용중 본인부담금 □ 보장구구입비 □ 호흡보조기 대여료 □ 기침유발기 대여료 기침유발기 대여료는 호흡보조기 대여료를 지원받은 대상자에 한하여 지원함 □ 간병비 □ 특수조제분유 □ 저단백 햇반
위와 같이 희귀ㆍ난치성질환자 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하

※ 뒷면의 작성 요령을 읽고 작성하십시오.

(뒷면）

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
희귀ㆍ난치성환자 → 접수 → 소득ㆍ재산조사 → 검토 → 의료비지원대상자 등록여부결정 → 결정사항통보
작성 요령	1. 환자가구에 포함하여야 하는 대상 - 지원신청자와 같은 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외)로서, 생계나 주거를 같이하는 자 ※ 단, 환자의 2촌 이내의 혈족 또는 재혼녀의 자녀는 주민등록표에 세대주 또는 동거인으로 기재되더라도 가구원의 범위에 포함 - 위에 해당하지 않는 자 중에서 다음에 해당하는 자 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 ※ 30세 미만 미혼자녀가 주거를 달리하면서 취업을 하고 있는 경우, 생계를 달리하는 것으로 판단하여 가구에서 분리 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원과 생계나 주거를 모두 같이 하고 있으며, 세대별 주민등록표상 가구원의 생계를 책임지는 자로서 그 부양의무자가 되는 경우 2. 부양의무자가구의 범위 - 신청자 부모로서 환자가구에 포함되지 않는 자의 가구(신청자가 출가한 여성의 경우 시부모) : 단, 신청자 부모의 가구원 중 환자에 대한 부양의무가 없는 자는 가구원의 범위에는 포함하되 소득․재산조사 대상자에서 제외 - 신청자의 자녀 및 자녀의 배우자로서 환자가구에 포함되지 않는 자의 가구 : 단, 환자에 대한 부양의무가 없으면서 환자의 2촌 이내 혈족이 아닌 자는 가구원의 범위에는 포함하되 소득․재산조사 대상자에서 제외 - 신청자가 “가정해체 방지를 위한 별도가구 인정 특례”의 규정에 따라 별도가구 인정을 받은 경우에 해당하는 가구
구비 서류	1. 환자 제출서류 1) 임대차계약서(해당자에 한함, 부양의무자가구에서도 해당자는 제출) 2) 가족관계증명서 1부(환자를 기준으로 제출) 가족관계기록사항에 관한 증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에는 제적등본을 제출할 수 있음, 결혼한 여성신청자의 경우 시부모가 부양의무자가 되므로 부양의무자 확인을 위해 배우자의 가족관계증명서를 제출하여야 함 3) 신청자(환자)의 통장사본 2. 보건소 담당자 확인서류 1) 주민등록등본 보건소 담당자가 행정정보공동 이용을 통하여 확인하며 보건소 담당자가 행정정보공동 이용을 통하여 확인할 수 없는 경우 제출 요구할 수 있음 2) 건강보험증 또는 의료급여증 사본 1부 3) 소득․재산관계 서류(해당자에 한함) 4) 최근 3개월 이내 발급된 진단서 1부(해당자에 한함) - 중증질환자 산정특례 대상 질환으로서 본 지침에서 정하고 있는 8개 질환(C96.5 다초점 및 단계통성 랑게르한스-세포조직구증, C96.5 핸드-쉴러-크리스찬병, C96.5 조직구증 X 다초점, C96.6 단초점 랑게르한스-세포조직구증 , C96.6 호산구성 육아종, C96.6 조직구증 X 단초점, C96.6 조직구증 X NOS, C96.6 랑게르한스 세포조직구증 NOS)은 신규신청에 한하여 최근 3개월 이내의 진단서로 질환명을 확인함. 국민건강보험공단 ‘요양기관 정보마당’에서 산정특례 등록여부와 적용일자를 확인하고 산정특례에 등록되어 있는 5년 동안은 진단서를 재징구 하지 않음 - 의료급여수급권자 중 의료급여에서 지원하고 있지 않는 36종 대상 질환자는 의료급여 산정특례 등록이 불가하므로 신규 신청 시에 한하여 최근 3개월 이내의 진단서를 제출하되 본 지침에서 정하는 5종 질환(활동성 구루병 ․ 영아골연화증 ․ 연소성 골연화증(E55.0), 수포성 유사천포창(L12.0), 반흔성 유사천포창(L12.1), 지중해 빈혈(D56), 다약제내성결핵(U88.0-U88.1))은 질환 변동 가능성이 있으므로 정기재조사 시 진단서 재 징구함 5) 장애인증명서 사본 1부(해당자에 한하여 확인) 6) 자동차보험계약서 1부(해당자에 한하여 확인)
유의 사항	1. 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 의료비를 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 할 경우는 부정 수급한 의료비를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 본인 및 부양의무자의 소득 및 재산상황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 지원 대상자 결정이 취소될 수 있습니다.

[ 별지 제1호의2서식 ]

환자가구 및 부양의무자가구 소득 ․ 재산 신고서
가구원 성명 별지 제1호서식 희귀 ․ 난치성 질환자 등록 신청서에서 작성한 환자자구 및 부양의무자가구 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명
소득사항	근로소득	상시소득	원	원		원		원
		일용소득	원	원		원		원
	사업소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )		원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원		원		원
		어업소득	원	원		원		원
		기타(자영업)	원	원		원		원
	재산소득	임대소득	원	원		원		원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	원
	기타소득	사적이전소득 (□무료임대)	원	원		원		원
		공적이전소득 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당 ․ 연금 ․ 급여 ․ 기타 금품	전국분 자산조회결과를적용합니다.			기타 (지자체지원금등)		원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		토 지		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		입목재산		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		어업권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□ 차량명( ) □ 연식( ) □ 용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전․월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동산		□소( 마리, 원) □돼지( 마리, 원) □기타가축( 마리, 원) □종묘( 원) □ 기계․기계류( 원) □기타( 원)		분양권		( 원)
					조합원 입주권		( 원)
					회원권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		원
	금융기관 외 기관대출금		원
	임대보증금		( 원)
	공증사채		□ 공정증서에 의한 사채( 원) □ 판결문․화해․조정조서에 의한 사채( 원)
가구특성 지출요인 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 ( 원) □ 부양의무자가구의 경우 영유아보육법에 의한 아동보육료, 유아교육법에 의한 유치원 교육비, 대학생의 입학금․수업료 ( 원) □「자동차손해배상 보장법」의 재활보조금 ( 원)
위와 같이 소득․재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하

[별지 제4호서식]

(앞면)

희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 제공 동의서(환자용)
성 명		주민등록번호		-
주 소
연 락 처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 질병관리본부 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 질병관리본부 희귀․난치성질환자 의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 급여내역, 산정특례 등록여부, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회복지통합관리망을 통한 의료급여 산정특례 등록여부 자료를 제공받을 때 활용 - 사회복지통합관리망을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용 - 희귀․난치성질환자 의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용 - 진단 및 유관지원사업에 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 산정특례 적용시작일, 건강보험정보, 장기이식관련정보, 장애등급정보, 주민등록등본) 4. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리 시 : 영구
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 산정특례 적용시작일, 건강보험정보, 장기이식관련정보, 장애등급정보, 주민등록등본)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등			□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 뒷면에 계속됩니다.

(뒷면)

5. 제3자에게 제공 - 의료비지원 대상자의 정보는 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 수집하고 질병관리본부에서 관리하며 필요 시 국민건강보험공단에 제공, 국민건강보험공단이 요양기관에 제공할 수 있으며 산정특례 등록여부, 건강보험정보를 확인하기 위해 국민건강보험공단에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 사회복지통합관리망을 통한 의료급여 산정특례 등록여부를 확인하기 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음 (성명, 주민등록번호 등) - 사회복지통합관리망을 통한 소득 ․ 재산조사를 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 장애등급정보, 자동차 용도를 확인하기 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 장기이식관련정보를 확인하기 위해 질병관리본부 장기기증지원과에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) 6. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간 - 의료비지원 대상자의 정보를 국민건강보험공단에 제공, 국민건강보험공단이 요양기관에 제공 시 : 퇴록 후 3년 - 산정특례 등록여부를 확인하기 위해 국민건강보험공단에 제공 시 : 5년 - 건강보험정보를 확인하기 위해 국민건강보험공단에 제공 시 : 2년 - 의료급여 산정특례 등록여부를 위해 사회복지통합관리망에 제공 시 : 5년 - 소득 ․ 재산조사를 위해 사회복지통합관리망에 제공 시 : 2년 - 장애등급정보, 자동차 용도를 확인하기 위해 사회복지통합관리망에 제공 시 : 2년 - 장기이식관련정보를 확인하기 위해 질병관리본부 장기기증지원과에 제공 시 : 5년 - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공 시 : 2년
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
7. 미성년자의 개인정보 동의 여부 - 개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음. - 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 8. 개인정보 취급자의 연락처 : 환자의 주민등록지 관할 보건소 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 업무담당자 9. 개인정보 동의 확인여부 : 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우에는 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
10. 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 시장 ‧ 군수 ‧ 구청장(보건소장)귀하

[별지 제4호의2서식]

(앞면)

희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 제공 동의서(가구원용)

1. 동의자 : 환자가구 및 환자의 부양의무자가구 가구원

동의자 성명	주민등록번호	주소	동의확인 (서명)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)

2. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 질병관리본부 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업

3. 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 질병관리본부 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 대상자 선정 및 관리
(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리)

- 사회복지통합관리망을 통한 소득 ․ 재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

- 진단 및 유관지원사업에 필요한 경우 활용

4. 개인정보 수집 항목

- 의료비지원 대상자의 환자가구 및 부양의무자가구의 가구원의 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

5. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리 시 : 영구

본인은 (      )년 (     )월 부터 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 (      )년 (     )월 부터 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 뒷면에 계속됩니다.

(뒷면)

6. 제3자에게 제공 - 사회복지통합망을 통한 소득 ․ 재산조사를 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 환자가구의 자동차 용도를 확인하기 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) 7. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간 - 사회복지통합망을 통한 소득 ․ 재산조사를 위해 사회복지통합관리망에 제공 시 : 2년 - 환자가구의 자동차 용도를 확인하기 위해 사회복지통합관리망에 제공 시 : 2년 - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공 시 : 2년
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
8. 미성년자의 개인정보 동의 여부 - 개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음. - 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 9. 개인정보 취급자의 연락처 : 환자의 주민등록지 관할 보건소 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 업무담당자 10. 개인정보 동의 확인여부 : 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우에는 환자가 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
11. 희귀 ․ 난치성질환자 의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 시장 ‧ 군수 ‧ 구청장(보건소장)귀하

[별지 제5호서식]

소득재산정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적

◦ 정보제공 범위

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 및 재산 내용

◦ 사용목적 : 희귀 ․ 난치성질환자 의료비 지원사업 지원대상자 선정을 위한 자산조사

2. 소득재산정보제공동의자

◦ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인

◦ 동의자 범위(조사대상자 범위) : 환자 가구, 환자의 부양의무자 가구

동의자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 유효기간 : 작성일로부터 2년 뒤 소득재산조사 시행 년도 말

4. 동의서의 작성년월일 :        년    월    일

5. 정보를 제공받을 기관명 :     대전광   역시  대전광역구 ․ 군 보건소

○ 동 신청서를 접수한 시장 ․ 군수 ․ 구청장은 ｢사회복지사업법｣ 제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득 ․ 재산 ․ 근로능력 ․ 취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융  ․  국세 ․ 지방세 ․ 토지 ․ 건물 ․ 건강보험 ․ 국민연금 ․ 고용보험 ․ 산재보험 ․ 출입국 ․ 병무 ․ 보훈급여 ․ 교정 ․ 가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제 33조의 8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년     월      일

동의자(환자가구)     대전       광역   (서명 또는 인)

대전       광역시 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

○ 의료비지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부․기피할 경우 지원대상 자격 박탈

○ 동의자(환자, 환자가구원 및 부양의무자)의 소득 및 재산 정보 등은 희귀난치성질환자 의료비지원사업 지원대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.