지역 ID			음식점 ID			평가원 ID			평가원(성명, 전화번호)		평가일시
											일자: 월 일
											시간: ~

음식점 위생등급평가 평가표

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▢ 일반사항

항목		내용
1. 업소명
2. 업소주소(번지 세부기재)
3. 업소 전화번호		☎ :
4. 홈페이지		▢①유(http:// ) ▢②무( )
5. 응답자		▢①업주(이름: ) ▢②직원(이름: )
6. 직원수		▢총 근로자( 명) ▢상시 근로자( 명) ▢일용직 근로자( 명)
7. 영업시작		▢영업시작연도( 년 월) ▢영업기간( 년 개월)
8. 업소 특성	8-1. 면적	▢총 면적( ㎡) ▢조리장 면적( ㎡) ▢객실 면적( ㎡)
	8-2. 업태	▢①한식 ▢②중식 ▢③일식 ▢④서양식 ▢⑤동양식 ▢⑥기타( )
	8-3. 종류	▢①개별형 음식점 ▢②프랜차이즈형 음식점
	8-4. 인증	▢①모범음식점 ▢②지자체개별인증(명칭: ) ▢③기타 민간기관 등 인증(명칭: )

※ 평가거부 확인 (업소내 담당자 확인)	직위: ___________________ 성명: ___________________ (연락처: )

1. 객석/객실

평가영역	평가지표	기준		평가자 의견
		유무구분	평가기준
1.1 시설 청결	1.1.1 천장, 벽, 바닥의 청결상태		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	1.1.2 식탁 청결상태		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	1.1.3 의자 또는 방석 청결상태		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
1.2 환기	1.2.1 환기시설 설치 및 관리상태	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	1.2.2 금연구역 운영	▢ 유 ▢ 무 ▢ 비해당	▢ 우수 ▢ 보통

2. 화장실

평가영역	평가지표	기준		평가자 의견
		유무구분	평가기준
2.1 화장실	2.1.1 남녀구분		▢ 우수 ▢ 미흡
	2.1.2 세면기 및 주변 청결상태	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	2.1.3 변기 작동 및 청결상태		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	2.1.4 쓰레기통 청결상태	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	2.1.5 화장지 비치	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 미흡
	2.1.6 손세척 용품	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 미흡
	2.1.7 손건조 방법	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡

3. 조리장

□ 시설 및 운영

평가영역	평가지표	기준		평가자 의견
		유무구분	평가기준
3.1 시설/설비	3.1.1 조리장 내 환풍장치의 설치 및 천정의 청결상태		▢ 우수 ▢ 미흡
	3.1.2 조리장 내 후드장치의 설치 및 청결상태	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.1.3 조리장내 조명장치 파손 및 청결상태		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.1.4 조리장의 채광시설(창문) 및 벽의 청결상태		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.1.5 조리장 바닥의 배수 시설관리, 트렌치 설치 및 바닥의 청결상태		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.1.6 객석‧객실과 주방 등의 방충, 방서 및 소독관리	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 미흡
	3.1.7 식품 보관공간(바닥, 벽, 진열대 등)의 청결	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
3.2 기기	3.2.1 냉동, 냉장고의 적정 온도유지 확인 (온도계로 비교 점검)		▢ 우수 ▢ 미흡
	3.2.2 냉동, 냉장고 성에 및 응결수 제거 여부		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.2.3 식품과 직접 접촉 가능성이 있는 기기, 기구, 선반 등의 위생관리		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.2.4 선풍기, 냉방기 등의 청결상태	▢ 유 ▢ 비해당	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.2.5 음식 운반기구의 청결상태(쟁반, 운반수레, 덤웨이터 등)		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡

▢ 시설 및 운영 (계속)

평가영역	평가지표	기준		평가자 의견
		유무구분	평가기준
3.3 조리장내 폐기물	3.3.1 폐기물용기 청결상태	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
3.4 살균․소독	3.4.1 식기 및 도구의 소독 실시 (수저, 칼, 도마 등)	▢ 유 ▢ 무	▢ 우수 ▢ 미흡
	3.4.2 객석‧객실, 주방내 칼과 수저, 컵 등의 청결 및 보관상태		▢ 우수 ▢ 미흡
	3.4.3 육류, 어류, 채소류, 조리완제품 전용 칼/도마를 각각 구분 사용		▢ 우수 ▢ 미흡
3.5 용수	3.5.1 지하수 사용 여부 및 관리 상태		▢ 우수 ▢ 미흡
3.6 행주	3.6.1 행주의 용도 구분		▢ 우수 ▢ 미흡

▢ 식품 및 식재료 관리

평가영역	평가지표	기준		평가자 의견
		유무구분	평가기준
3.7 원재료	3.7.1 식재료는 바닥에서 이격(15cm 이상)시켜 취급	▢ 비해당	▢ 우수 ▢ 미흡
	3.7.2 잠재적 위해식품 (달걀, 두부, 우유, 생선 등)보관 상태	▢ 비해당	▢ 우수 ▢ 미흡
	3.7.3 원재료, 전처리식품, 반조리 식품 등의 분리 보관	▢ 비해당	▢ 우수 ▢ 미흡
	3.7.4 원재료 등 유통기한 준수 여부		▢ 우수 ▢ 미흡
	3.7.5 원재료의 원산지 표기 여부		▢ 우수 ▢ 미흡
3.8 전처리 및 반조리 식품	3.8.1 냉동식품의 해동방법 및 보관		▢ 우수 ▢ 미흡
3.9 조리식품 및 완제품	3.9.1 조리식품 및 완제품 등의 보관상태		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.9.2 남은 음식 사용 여부		▢ 우수 ▢ 미흡
	3.9.3 소분하여 사용하는 양념통의 위생관리 및 제품 표시 여부		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
	3.9.4 냉장·냉동고에 식품보관시 내용물명 및 사용기한 표시		▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡

4. 종사자 위생관리

평가영역	평가지표	기준		평가자 의견
		유무구분	평가기준
4.1 복장 및 청결	4.1.1 조리종사자 등의 위생복 및 위생모 등 착용 및 청결상태	▢ 유(착용) ▢ 무(미착용)	▢ 우수 ▢ 보통 ▢ 미흡
4.2 개인위생	4.2.1 손톱, 두발 등 청결 상태		▢ 우수 ▢ 미흡
4.3 자체 위생교육	4.3.1 위생교육 실시 여부	▢ 유(실시) ▢ 무(미실시)	▢ 우수 ▢ 미흡
4.4 건강검진	4.4.1 종업원의 건강검진		▢ 우수 ▢ 미흡

▶ 긴 시간 평가사업에 협조해 주신 업주분께 진심으로 감사드립니다 ◀