2016년 치매 극복 걷기대회 참가 신청서

등록신청 기간

2016년 3월 22일(화) - 4월 26일 (화)

신청 및 접수

걷기대회 참가 신청서를 작성하여 전라남도광역치매센터로

팩스 혹은 이메일을 보내주시기 바랍니다.

팩  스 061) 726- 6983

이메일 jeonnam@nid.or.kr

문  의 교육홍보 팀원 남진숙 061) 726-6988

2016년 치매 극복 걷기대회

참  가  신  청  서

단체명

(기관명)

담당자

연락처

참가인원

명

개인정보 수집 동의여부 확인

(미동의시 참가불가)

*수집항목 : 성명, 생년, 연락처 등

*수집목적 : 걷기대회 참가자 접수 및 확인

*보유기간 : 행사 종료 후 폐기

ᷧ동의         ᷧ동의하지 않음

2016년 치매 극복 걷기대회 참가자 명단

순번	이름	성별	생년 (예:1970)	거주지 (예:순천, 여수등)	연락처
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순번	이름	성별	생년 (예:1970)	거주지 (예:순천, 여수등)	연락처
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