치과주치의 진료의뢰서(기초수급, 차상위)

접수번호		챠트번호		*	접수일자	*
성 명		연령/성별			생년월일
주 소					전화번호
검진의사	공중보건의		상담원	치과위생사	시술의뢰치과
1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 최대 10만원까지 본인부담금을 지원(충치, 치아홈메우기,발치 등 모든 치료비 해당됨) - 10만원 초과시 본인이 부담함 ※문의전화 : 구강보건실 (270-8956) 담당자: 김혜주(010-9442-6380) 상기 자를 의료비지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 2016. . . 목 포 시 보 건 소 장