위  임  장

위임인(위임하는 사람)

성    명:

생년월일:

주    소:

전화번호:

대리인(위임받는 사람)

성    명:

생년월일:

주    소:

전화번호:

위임인(신청인)과의 관계:

본 위임인은 저소득층 청소년 여성청소년 생리대 지원사업 신청에 관련한 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

※ 「주민등록법」 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

2016년      월     일

위임인 :          (서명 또는 인)