【서식 1】

참 가 신 청 서
신청인	상 호		사업자등록번호
	소 재 지		전 화 번 호
	대 표 자	(印)	주민등록번호
	업 태		종 목
취 급 품 목	□ 농산물·축산물 □수산물 □ 공산품
시설현황	작업장 규모 (육류 및 수산물에한함)	㎡ ( 평)
	작업장 위치	지하 ( ) 층 , 지상 ( ) 층
	창고 규모	㎡ ( 평)
	냉동(냉장)고	㎡ ( 평)
	작업장 정기 소독 실시	년 회 실시
직원 및 매출현황	종사원 : 명, 연매출: 원
차량 보유 현황	냉장․냉동차	최초등록일 : 년 월 일 ( )대
	기 타
납품가격 기 준	□ 도 매 □ 소 매 □ 기 타 ( )
(現)거래처	공 공 기 관
	기타(산업체등)
물 품 구입방법	경매(당일,전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타 ( )
납 품 소요시간	시간 분 (거리 : Km)
2017년도 귀관의 급식물품 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 2017. . . 신청인 (印) 목포시노인복지관장 귀하

【서식 2】

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	2017년도 3월 기준 납품실적 ※별지4 양식 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
8	물품 단가표 제출 ※물품단가표 양식 첨부	○ 2016. 4월 기준 단가표 작성 제출		필수
9	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( ) / 위생안전교육( ) / 영양교육( )		필수

【서식 3】

사 용 인 감 계

사 용 인 감	인 적 사 항
	업 체 명 : 주 소 : 대 표 자 :

위 인감은 상기인이 사용하는 인감으로서 목포시노인복지관에서 시행하는 『2017년 목포시노인복지관 경로식당 식자재 납품업체 선정』 입찰에 대한 전반업무에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 상기인이 질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

붙임 인감(법인)증명서 1부.  끝.

2017.   .    .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                 (인)

목포시노인복지관장  귀하

【서식 4】

납품거래실적현황

1. 대상기관 : 사회복지시설 및 기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2016. 04. 01 ∼ 2017. 3. 31까지(최근 1년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처

※ 실적증명서 첨부된 사업만 인정함

※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 사실과 다름이 확인 될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2017.    .     .

제출업체명 :                         (인)

【서식 5】

참가 업체 개인정보 수집 및 이용 동의서

목포시노인복지관은 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 참가 업체의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 본 기관은 개인정보보호법 제15조에 근거하여, 참가 업체로부터 개인정보를 수집 및 이용하는데 필요한 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 수집방법, 수집 및 이용목적, 보유 및 이용기간

□ 개인정보 수집 항목 및 수집방법

-  참가업체 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록주소, 주소, 전화번호(휴대폰포함), 전자우편

- 수집방법 : 제출한 입찰 제안서류를 통해 수집

□ 수집 및 이용목적 : 목포시노인복지관 식자재 납품업체 선정

□ 보유 및 이용기간 : 납품업체 선정 및 계약종료일까지(관계법령에 따라 보유기간 5년)

(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 25조 기록관리기준표에 근거)

※ 본인은 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것을 충분히 이해하고 이에 동의합니다. ( 예  /  아니오)

2. 고유식별정보의 수집 및 이용 동의

□ 수집하는 고유식별 정보 : 주민등록번호

□ 이용목적 : 참가업체의 자격 검증

□ 보유 및 이용기간 : 납품업체 선정 및 계약종료일까지(관계법령에 따라 보유기간 5년)

(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 25조 기록관리기준표에 근거)

※ 본인은 위와 같이 고유식별정보를 수집 및 이용하는 것을 충분히 이해하고 이에 동의합니다. ( 예  /  아니오)

3. 개인정보의 제 3자 제공 동의

□ 제공받는 자 : 목포시노인복지관

□ 제공받는 개인정보 항목 : 입찰참가신청서 내 개인정보 및 개인식별 정보 중 필요항목

□ 제공받는 자의 이용목적 : 입찰참가업체 선발전형 활용, 자격검증

□ 보유 및 이용기간 : 납품업체 선정 및 계약종료일까지(관계법령에 따라 보유기간 5년)

(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 25조 기록관리기준표에 근거)

※ 본인은 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는 것을 충분히 이해하고 이에 동의합니다. ( 예  /  아니오)

※ 귀하께서는 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부하실 경우 당사 계약이 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본 동의서는 입찰참가지원 및 계약 선정을 위한 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

20   년    월    일         참가자               □

【서식 6】

입찰결과 이행각서

입찰공고번호	목노복지2017-394	입찰일자	2017. .
입찰건명	2017년 목포시노인복지관 경로식당 납품 업체 선정

본인은 상기에 제시된 “2017년 목포시노인복지관경로식당 납품 업체 선정”에 입찰함에 있어서 사업자 선정결과에 대해서 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약 드리며 또한, 협상대상자로 선정되었을 경우에도 주관기관과 협상결렬시 차 순위 업체로 협상이 양도되는 것에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약하고 이에 이행각서를 제출합니다.

2017.    .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                 (인)

목포시노인복지관장  귀하

[서식 7]

서 약 서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 목포시노인복지관에서 제시한 심사기준과, 선정위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 목포시노인복지관의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2017년      월     일

주        소 :

상   호   명 :

대표자 성 명 :                       (인)

목포시노인복지관장  귀하