※ 수행기관 담당자 대리 작성 가능							접수번호
성 명						전화번호	자택 및 휴대폰
주민등록번호		- (만 세)					가족연락처
주 소
국민건강보험 직장가입 유무		□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)(✓)
기초연금 수급여부		□ 수 급 □ 미수급
장기요양보험 등급판정 여부		□ 등급없음 □ 등급있음( 급)
세대구성형태		□ 독 거 □ 노인부부 □ 가족동거 □ 기 타
건 강 상 태		□ 매우건강 □ 건 강 □ 보 통 □ 나 쁨 □ 매우나쁨
신 청 동 기		□ 사회참여 □ 자기발전 □ 경제적도움 □ 건강증진 □ 기타
참 여 경 로		□ 주민센터 □ 수행기관 □ 가족 및 지인 □ 홍보물 □ 기타
타재정일자리 참여여부		□ 노인일자리 및 사회활동 □ 지자체 □ 사회공헌활동 □ 기타
희망활동유형		□ 노인안전예방 □ 상담안내 □ 학습지도 □ 문화예술 □ 기타
재능나눔활동 신청 관련분야 경력사항		직장명	근무기간					담당업무
재능나눔 활동 신청 관련분야 자격사항		자격증	취득기관					취득년도
최종학력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원졸이상
재능나눔 활동 참여 경력		□ 신규 □ 2014 □ 2015 □ 2016 □ 2017
ㅇ「노인복지법」제23조의2 및 동법 시행령 제17조의3에 따라 노인 재능나눔 활동 참여를 위해 위와 같이 신청합니다. ㅇ 본 수행기관과 보건복지부 및 한국노인인력개발원은 활동비 지급 및 참여자 관리(부적격‧부정수급, 상해보험 등) 등 해당 업무처리와 관련해 귀하의 고유식별정보(주민등록번호) 또는 민감정보(개인정보보호법 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은법 시행령 제18조의제2호에 따른 범죄경력자료)가 포함된 자료를 노인복지법시행령 제26조, 개인정보보호법 제24조, 제24조의2 및 제15조제1항의2‧3, 제17조제2항에 따라 처리할 수 있습니다. ㅇ「공공기록물관리에관한법률」시행령 제26조제1항에 의거, 귀하께서 제출하신 신청서 및 관련서류 5년간 보존되고, 노인 재능나눔 활동 업무시스템에 등록된 데이터셋(dataset)은 준영구 보존됩니다.
ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 노인 재능나눔 활동 지원 사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 2018년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
상 담 자 종합의견
참여자 점수	관련경력(40)			관련자격(30)					기초연금(20)
	담당자 의견(10)								계
	참여적극성(5점)				건강상태 고려 활동능력(5점)
2018년 월 일 상담자 성명 (서명)

【서식 5】노인 재능나눔 활동 참여자 신청서

* 참여신청서 내 주민등록번호 오기 하지 않도록 주의 (예: 배우자 주민번호 기재 등)