충무공 발자취를 따라서 참가 신청서

*성명
*직장/직위	*학생인 경우 학교, 학과, 학년 기입
*생년월일			*성별	□남 □여
*휴대 전화			유선 전화
이메일 주소
*주소
*신청 프로그램	번호	신청 세부 프로그램 명			일정	선택
	1	제1회 이순신HO(호)3GO – 육상 탐방			2019. 11. 1. ~ 2019. 11. 2.	□
	2	제2회 이순신HO(호)3GO – 해상 탐방			2019. 11. 12. 09:00	□
	3	제3회 이순신HO(호)3GO – 해상 탐방			2019. 11. 12. 14:00	□
위 본인은 충무공 발자취를 따라서 프로그램에 참여 하고자 위와 같이 신청합니다. 2019년 월 일 신청인: (서명) 목포해양대학교 국립대학육성사업추진단 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

목포해양대학교 국립대학육성사업추진단은 ‘충무공 발자취를 따라서’ 탐방 프로그램 업무와 관련하여 수집된 개인정보를 관리함에 있어 「개인정보보호법」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있으며, 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로는 활용하지 않음을 알려드립니다.

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1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

□ 개인정보 수집·이용목적 : 충무공 발자취를 따라서 탐방 프로그램 지원 신청

□ 개인정보 수집항목

- 수집정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 이메일, 직장/직위, 학교명(학과,학년 등), 주소 등

□ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 정보제공 동의일로부터 사업 종료 시 까지
(단, 정보주체 동의 철회 시 즉시 폐기)

□ 고유식별정보: 주민등록번호(생년월일 등)

□ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 충무공      발자취를 따라서 프로그램 참가가 불가능합니다.

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▶ 고유 식별 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의 하십니까?        □ 동의함    □ 동의하지 않음

2019.    .     .         신청인                 (서명)

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□ 개인정보를 제공 받는 자 및 제공정보·목적

개인정보를 제공받는자	제공목적	제공정보항목	보유 및 이용 기간
목포해양대학교 국립대학육성사업추진단 및 프로그램 운영 관련 업체, 보험사 등	보험 가입 및 프로그램 진행 시 참여자 관리 업무 등	성명, 주소, 연락처, 생년월일 등 개인정보 수집항목	정보제공 동의일로부터 사업 종료 시 까지 (단, 정보주체 동의 철회 시 즉시 폐기)

□ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 충무공      발자취를 따라서 프로그램 참여 지원이 불가능합니다.

▶ 개인정보보호법 제17조에 따라 충무공 발자취를 따라서 프로그램 참여 지원 및 업무수행 목적으로 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?                               □ 동의함    □ 동의하지 않음

2019.    .     .         신청인                 (서명)