붙임2		개인정보제공동의서

코로나바이러스감염증-19 관련 손실보상을 위한

개인정보 제공 동의서

청구인의 코로나19 손실보상청구서에 대한 원활한 심사를 위하여 청구인이 제출한 손실보상청구서 및 손실을 증빙하는 서류를 건강보험심사평가원, (사)한국손해사정사회로 제공함에 있어 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

제공받는 자	건강보험심사평가원, (사)한국손해사정사회
제공받는 자의 목적	「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제70조(손실보상)에 따른 손실보상을 위해 손실보상 청구 건에 대한 심사
제공할 개인정보 범위	성명, 주소, 주미등록번호, 연락처 등 손실보상청구서 및 증빙서류 상의 손실내용
제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 「상법」제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년 간 보관
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 손실보상 청구건에 대한 심사 대상에서 제외

위 내용에 동의합니다.            □ 동의함   □ 동의하지 않음

20   년    월    일

청구인 성명 :                       (서명)

보건복지부장관ㆍ특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장   귀하