(대상기관별) 손실보상 청구서류

구분		요양기관		일반 영업장	사회복지시설
		의료기관	약국
신청서 (공통)		<공통> ○손실보상청구서(시행규칙 [별지 제31호서식]) ○개인정보제공동의서
증빙서류	청구인	<공통> ○감염병예방법에 따른 소독 등 조치명령 근거(공문, 명령서) ○소독 등 조치이행 근거(소독증명서, 소독비용 영수증 등) ○손실보상금 입금 계좌 통장 사본
		<대상기관 유형별>
		<의료기관> ○진료비 손실 증빙자료 : 별도 제출 불필요 *건강보험심사평가원 청구자료 활용	<약국, 일반 영업장> ○사업자등록증 ○(폐업한 경우) 폐업사실증명원 ○(임차사업장인 경우) 임대차계약서 사본 ○(2019년도 표준재무제표증명이 가능한 약국, 일반영업장) 2019년도 표준재무제표증명 ○(2019년도 표준재무제표증명이 불가능한 약국, 일반영업장) 2019년도 부가가치세 면세사업자 수입금액증명, 부가가치세 과세표준증명 중 해당 서류, 소득금액증명서류* ○(당해년도 신규사업장인 경우) 월별 매출장(개업월부터 폐쇄·업무정지 종료월까지), 소득금액증명서류**		<사회복지시설 (노인시설)> ○급여비 손실 증빙자료 : 별도 제출 불필요 *장기요양급여 수가 및 국민건강보험공단 청구자료 등 활용 ○미이용 수급자수 관련 근거 (공문, 격리통지서 등) ○미이용 수급자 상급침실 이용 근거 (본인부담금수납대장 또는 기타 증빙서류, 실제 지급받은 통장거래내역 등)
		<8일 이상 폐쇄·업무정지 요양기관> ○(의료기관) 별도 제출 불필요 *건강보험심사평가원 청구자료 활용 ○(약국) 일별 매출장 (폐쇄·업무정지 종료 후 업무재개일로부터 7일까지)		-	-
		<의사·약사 자가격리 요양기관> ○(환자 진료에 따른) 의사, 약사의 자가격리 시 격리 근거(공문, 격리통지서), 자가격리 기간 동안 지원받은 격리자 생활지원비 내역(공문, 실제 지급받은 통장거래내역) ○(환자 진료에 따른) 의사, 약사의 자가격리기간 동안 대체인력 고용 시 인건비 지출 근거(고용계약서 및 지출을 증빙하는 통장거래내역 등)		-	-
	지자체	<장소공개 요양기관> ○(확진자 동선 공개에 따른) 장소공개 근거(공문, 지자체 홈페이지 화면) <의사·약사 자가격리한 요양기관> ○(청구인이 증빙하지 못하는 경우) 조치명령 근거(공문, 명령서), 격리통지서, 격리자 생활지원비 지급 근거(공문)		-	-

* 표준재무제표증명이 불가능한 약국, 일반영업장 소득금액증명서류

: 아래의 증빙서류를 첨부하되, 서류가 완비되지 않을 경우 별도기준(유사업종 구성비 적용 등)으로 산출

	고정비	제출서류
1	급여, 퇴직급여, 복리후생비	급여지급이체내역(필수, 조치해당월) 직장가입자보수총액통보서, 근로계약서, 급여명세서
2	관리비	관리비 고지내역(조치해당월(조치이행일 직전월 사용분))
3	임차료	임대차계약서, 임차료이체내역(필수, 조치해당월)
4	감가상각비	감가상각비 조정명세서
5	광고선전비	광고선전계약서(일회성/연속성 확인), 광고선전비 이체내역
6	보험료	보험증권(보험료 내역이 표기), 보험료이체내역(필수, 조치해당월) (영업장화재보험, 영업배상책임보험, 영업용차량보험에 한함)

** 당해년도 신규사업장인 경우 소득금액증빙서류

: 아래의 증빙서류를 첨부하되, 서류가 완비되지 않을 경우 별도기준(유사업종 구성비 적용 등)으로 산출

	고정비	제출서류
1	급여, 퇴직급여, 복리후생비	급여지급이체내역(필수, 조치해당월) 근로계약서, 급여명세서
2	관리비	관리비 고지내역(조치해당월(조치이행일 직전월 사용분))
3	임차료	임대차계약서, 임차료이체내역(필수, 조치해당월)
4	감가상각비	감가상각비 조정명세서
5	광고선전비	광고선전계약서(일회성/연속성 확인), 광고선전비 이체내역
6	보험료	보험증권(보험료 내역이 표기), 보험료이체내역(필수, 조치해당월) (영업장화재보험, 영업배상책임보험, 영업용차량보험에 한함)