바이오헬스케어 스타트업 기술사업화 지원사업 성장촉진형(T2) 신청 서류

□ 신청 시 제출 서류

연번	서 류 명	부수
1	[별지서식1] 바이오헬스케어 스타트업 기술 사업화 지원사업 지원 신청서	각 1부
2	[별지서식2] 연구책임자 개인정보 이용 동의서
3	[별지서식3] 수혜기업 연구개발 역량
4	[별지서식4] 사업계획서(공통)
5	사업사등록증(개인, 법인) (해당자)
6	최근 2년간 제무재표 (해당자)
7	국세, 지방세 완납증명서 (해당자)

□ 제안서 작성․제출 시 유의 사항

- 동 계획서 서식을 준용하여 각 사업별로 정한 서식으로 제출합니다.

☞ 제출된 서류 및 신규 과제 제안서가 허위, 위·변조, 그 밖의 방법으로 부정하게 작성된 경우 관련 규정에 의거 선정 취소 및 협약 해약됨을 알려 드립니다.

[별지서식1]

바이오헬스케어 스타트업 기술 사업화 지원사업 지원 신청서(T2)
신청프로그램	연번	신청 프로그램	신청금액 (천원)	기업부담금 (천원)
1
2
3
계	신청금액 00(천원)	기업부담금 00(천원)
* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설립일		기업형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
실무담당자	성명		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2017	2018	2019
매출액(내수+수출)
수출	수출액
주요품목
주요수출국
연구개발비
종업원수
고용현황	연구인력	생산인력	기타인력	계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력* (2018-2019)	산업분야	지원 프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 2020년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) 생물의약연구센터장 귀하

[별지서식2]

개인 신용정보 조회·수집 및 이용 동의서

		사 업 명				바이오헬스케어 스타트업 기술사업화 지원
		지 원 분 야				성장촉진형(TrackⅡ)
		과 제 명
			기업명			성명		생년월일	신용정보 조회 동의
			0000			000		0000. 00. 00.	(서명)
	본인은 바이오헬스케어스타트업기술사업화지원사업 신청 및 본인과 생물의약연구센터와의 협약과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집/이용하거나, 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 및 제22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 생물의약연구센터가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것과 본인의 개인정보를 제공·조회하는 것에 동의하며, 전라남도, 화순군, 전남바이오산업진흥원이 제공하는 사업관련 정보 및 홍보 자료(메일 등)를 제공받는데 동의합니다.
	수집․이용목적			- 주관기관의 지원제외 대상 여부의 확인 - 과제선정, 보고서 제출 등 과제의 선정·평가 및 관리 - 상거래 설정 및 유지를 위한 신용정보 조회 목적 - 사업비 사용을 위한 개인정보 제공 및 사업 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 - 전라남도, 화순군, 전남바이오산업진흥원이 제공하는 사업관련 정보 및 홍보자료 수령(메일 등)
	수집․이용할 항목			성명, 주소(자택/직장/공급지), 계좌/카드번호, 연락처, E-mail, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율 등
	보유․이용 기간			수집/이용목적의 달성시 까지
	동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익			위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 서울시산학연협력사업 신청 및 지원 등 사업수행을 위하여 필수사항입니다. 동의하지 않으시는 경우 생물의약연구센터 지원사업 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.
	제공․조회 목적			- 신용도 평가, 실명확인 등 신용조회회사(NICE평가정보)의 업무 - 상거래 설정/유지 및 채권추심을 위한 신용정보 조회
	제공․조회할 항목			- 개인식별정보(성명, 주소, 국적, 연락처, E-mail 등) - 신용거래정보(본 거래 이전 및 이후의 실적을 포함한 거래내용) - 연체정보 등 신용도판단정보, 신용등급 등
	보유․이용 기간			수집/이용목적의 달성시 까지
	동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익			위 개인(신용)정보 제공·조회에 관한 동의가 없을 경우 서울시산학연협력사업 신청 등에 불이익을 받으실 수 있습니다. 신용조회회사를 통하여 귀하의 신용정보를 조회한 기록에 의해 신용등급이 하락할 수 있음을 알려드립니다. 단, 본 조회는 신용등급에 영향을 주지 않습니다.
	수집․이용 동의 여부			전남바이오산업진흥원 생물의약연구센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
	제공 · 조회 동의 여부			㈜NICE평가정보가 위와 같이 개인식별정보 및 신용거래정보 등을 조회하는 것에 동의합니다. 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
	2020년 월 일 생물의약연구센터장 귀하

※ 모든 신청 참여기관(주관기관 및 참여기관)이 각각 작성하여 제출

※  ‘신용정보 조회동의’란에는 개별 본인이 직접 서명하여야 함

[별지서식3]

수혜기업 연구개발 역량
연구개발 투자현황 (백만원, %)	매출액(a)		연구개발비(b)					연구개발투자비율(b/a*100)
지식재산권 보유현황(건)	구분	특허	실용신안			상표권		디자인		프로그램		품종보호권
	출원
	등록
개발인력 현황(명)	구분	특급기술자		고급기술자			중급기술자		초급기술자		기타
	인원
표준인증 보유현황	인증명						국가		취득일자		취득자명
수익성 (백만원, %)	구분	전기(2015년)(a)			당기(2016년)(b)				증가율((b-a)/a*100)
	매출액
	수출액
2019년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인)

[별지서식4] 사업계획서

바이오헬스케어 스타트업 기술 사업화 지원사업

성장촉진형(TrackⅡ) 사업계획서

2020.   .

신청기업명 :
대 표 자 :	(직인)

1. 사업 추진계획

(1) 사업개요

가. 사업성장 가능성

□

-

□

-

나. 시장 및 경쟁상황

□

-

□

-

다. 기술개발현황(최근 3년 이내)

No	제품명	개발내용	매출액(백만원)
			2017		2018		2019
			국내	국외	국내	국외	국내	국외
1
2
:

라. 최근 3년간 지원사업 수혜 내용

No	지원내용	지원기간	지원사업비	지원기관명
1
2
:

2. 희망 지원내용

(1) 지원 필요성/ 애로사항)

□

-

-

□

-

-

(2) 지원희망내용

□

-

□

-

□

-

(3) 목표성과

□

-

□

-

3. 월별 사업추진 일정

추진진계획	10월	11월	12월	1월	2월	3월	4월

4.  사업비 집행계획

구 분	내 역	단 가	금 액(천원)	비고
시험분석
시제품제작
재료비
합 계	천원(현금 천원, 민간부담금 천원)

5. 기대효과

□ 연도별 매출 계획

(단위 : 천원)

구분	2019년	당해연도	지원 1년후	지원 2년후
국내
국외

□ 연도별 고용 계획

(단위 : 명)

구분	2019년	당해연도	지원 1년후	지원 2년후
정규직 (비정규직 포함)

6. 관련제품 사진

제품설명 -용도 등