입 찰 참 가 신 청 서
입찰 건명		2021년 식자재 납품업체 선정
납품 품군		□ 농산물류 □ 수산물류 □ 축산물류 □ 공산품류 □ 김치류
입찰업체	상 호 명		사업자번호
	업 태		종 목
	사 업 장 주 소
	대 표 자		생년월일
	사 업 장 연 락 처		대 표 자 연 락 처
목포시종합사회복지관의 2021년 식자재 납품업체 선정 입찰 공고 내용을 충분히 숙지하고 모두 승낙하였기에 본 건과 관련한 기재사항 및 제출 서류는 사실과 틀림없음을 확인하고 신청서를 제출합니다. 2021년 2월 일 업체명 : (인) 목포시종합사회복지관장 귀하

[서식 1]

[서식 2]

업체 기초 조사서
입찰 업체명
직원 현황		⦁ 총 직원 : 명 - 사무실 직원 : 명 - 배송 직원 : 명 - 전 처리 작업자 : 명
시설 현황	작업장규모		창고규모		보관창고( ㎡)
	전처리공간	전처리 작업공간 ( ㎡)	냉장/냉동고		냉장고( ㎡) / 냉장고( ㎡)
차량 현황	냉장.냉동 혼합차량	(1t 차량 대) (차량번호 : )	냉장,냉동 구별차량		(1t 차량 대) (차량번호 : )
	일반탑차	(1t 차량 대) (차량번호 : )	차량자체 온도조절기 부착차량		(1t 차량 대) (차량번호 : )
보험 현황	식품배상 책임보험	□ 가입 □ 미가입 ⦁ 1인당 배상금 : 억원 ⦁ 1사고당 배상금 : 억원
소독 현황	사업장 및 차량 소독	□ 작업장 ⦁ 소독 업체명 : ⦁ 소독 방법 : ⦁ 소독 횟수 :		□ 차량 ⦁ 소독 업체명 : ⦁ 차량 번호 : ⦁ 소독 횟수 :
물품 구입 방법		□ 업체 계약에 따라 정기적 구매 □ 경매 (당일, 전일) □ 기타 ( )	납품 가격 기준			□ 도매 □ 소매 □ 기타 ( )
납품 소요 시간		분 (거리: km)	반품 및 긴급발주 납품 소요시간			분
전산 시스템		□ 시스템 보유 □ 시스템 미 보유 * 전산시스템에 관한 자료는 제안서에 별도 첨부
업체 기초 조사서 내용이 허위이거나 관련 제출 서류 누락으로 인한 책임은 입찰 업체에게 있으며, 본 내용이 사실과 동일함을 증명합니다. 2021년 2월 일 업체명 : (인) 목포시종합사회복지관장 귀하

[서식 3]

식자재 납품거래 실적 현황

1. 대상기관 : 사회복지시설 및 공공기관 등

2. 대상기간 : 2019. 2. ~ 2021. 1.(최근 2년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야 (품목)	납품기간	거래금액	납품기관 연락처	비고

※ 납품기관 실적 증명서 첨부

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재 내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2020년  2월   일

업체명 :                      (인)

목포시종합사회복지관장 귀하

[서식 5]

개인정보 수집 및 이용 동의서

[개인정보의 수집·이용 목적]

목포시종합사회복지관 2021년 식자재 납품업체 선정과 관련한 업체 적격심사 및 계약을 위한 원활한 업무 진행을 위해 아래 개인정보 항목에 대하여 귀 업체(자)의 개인정보를 수집 및 이용합니다.

[수집하는 개인정보 항목]

식자재 납품업체 신청인의 상호 또는 법인명칭, 법인(사업자)등록번호, 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 주소 등.

[개인정보의 보유 및 이용기간]

수집한 개인정보는 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 『개인정보보호법』에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

[개인정보 수집 동의 거부]

귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 식자재 납품업체 계약이 제한됩니다. 본 동의서는 식자재 납품 업체 선정 이외에는 사용되지 않습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의 함           □ 동의하지 않음

업체명 :                      (인)

목포시종합사회복지관장 귀하

[서식 6]

사 용 인 감 계

사 용 인 감

위 인감은 상기인이 사용하는 인감으로 목포시종합사회복지관 2021년 식자재 납품업체 선정 입찰에 대한 전반 업무에 사용하겠으며, 위 인감 사용으로 인한 법률상 모든 책임은 상기인이 질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

붙임  인감(법인)증명서 1부.

2020.  2.   .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :             (인)

목포시종합사회복지관장 귀하