2021년 목포시 건강가정지원센터 1인가구교육
[ 뷰티플 마이 라이프 신청서 및 개인정보 수집 • 이용 제공 동의서 ]
신청인	성 명		생년월일	(남☐ 여 ☐)			연락처
	주 소				이메일

개인정보 동의서

<건강가정지원센터 개인정보 수집⦁이용 동의서>

1) 수집∙이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공 (2) 건강가정지원센터의 각종 서   비스 안내 및 제공 (3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용   에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자 정보	성명, 성별, 생년월일(주민등록상 ), 주소, 연락처, 직장명, 계좌번호, 프로그램시 진행사진 촬영
커플정보	결혼 예정일 , 신청경로

3) 보유∙이용 기간

(1) 문서 관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리: 준영구

4) 동의 거부 권리

위 개인정보 수집 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강관리지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집∙이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집∙이용 하는것에 동의합니다

동의함 ☐	동의 안함 ☐

<건강가정지원센터 개인정보 제 3자 제공 동의서>

1) 제공받는 자

지자체(목포시), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 슈퍼 것에 동의하십니까?	동의 ☐
	동의 안함 ☐

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리 (2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사
(3) 건강가정지원센터 관리 – 실적관리 및 홍보 – 관할지역센터 지원

3) 제공항목

신청자 가족	성명, 성별, 생년월일(주민등록상), 주소, 연락처, 직장명, 프로그램 시 진행사진 촬영
가족 정보	신청경로

4) 제공받는 자의 보유 • 이용 기간

(1) 문서 관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리: 준 영구

5) 동의 거부권리

위 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 목포시 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제 3자 제공 동의서」 의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의 합니다.

동의함 ☐	동의 안함 ☐

*위의 개인정보 제 3자 제고에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

년        월       일

성명:                (서명 또는 인)

목포시 건강가정지원센터 귀하