건강백세운동교실 참여신청서

※ 접수번호:

강습번호			강습시설명
성 명			주민등록번호	-
주 소
전화번호	자택전화
	휴대전화
참여 동기
상기 본인은 국민건강보험공단에서 실시하는 건강백세운동교실 참여를 신청합니다. [개인정보 수집] 1. 「국민건강보험법」 제14조(업무 등) 제1항 제4호, 같은 법 시행령 제9조의2 2. 「국민건강보험법 시행령」 제81조 제1항 - 공단은 위 법령에서 정하는 소관 업무수행을 위한 연구자료 활용을 위하여 신청인 성명, 주민등록번호, 주소, 자택전화, 휴대전화, 건강증진프로그램 참여 및 효과분석을 위한 신체측정 자료를 수집․ 이용할 수 있습니다. - 신체측정: 건강수준(허약)조사, 인지기능장애 검사, 신체기능 측정, 정신건강(우울증)검사, 체성분 측정 ※ 운동강사가 신체측정 결과를 처리하는 것 포함 - 보유 및 이용기간: 10년 ※ 공단은 소관업무 수행을 위하여 최소한으로 개인정보를 수집하고 있으며, 가입자의 개인정보를 안전하게 보유·이용하고 있습니다. 2021년 월 일 신청인: (서명) 국민건강보험공단 이사장 귀하