방역 소독 및 이동진료 서비스 신청서

(사)건강사회운동본부에서는 한국국제보건의료재단, 한국산업인력공단(경기북부‧동부지사), 의정부 외국인노동자지원센터와 협업하여 저소득 소외계층 단체 및 기관, 외국인고용 사업장을 대상으로 방역·소독 및 방역용품 지원, 이동진료 서비스를 실시합니다. 신청서를 제출한 사업장, 단체, 기관 중 선정하여 해당 서비스를 실시하여 드리고 있으니 많은 참여를 바랍니다. 감사합니다.

❙해당란을 작성하여 주십시오. ※방역 및 이동진료 중 1개 서비스만 신청도 가능❙

■ 사업장 및 단체, 기관 정보

사업장, 단체, 기관명		사업자등록번호 고유번호
담당자 성명		휴대폰번호
사업장, 단체, 기관 주소		연락처	전화
			팩스

■ 방역‧소독 서비스 신청  □ 신청

방역을  원하는

사업장 면적

면적 (상세기입)	층수	평수	건물동수
	1층
	2층

- 기타사항:

방역 희망

일자 및 시간

- 일자:                       (가능일자: ’21년 9월 ~ ’21년 11월, 평일)

- 시간:                       (가능시간: 09:00~17:00)

※ 일자 및 시간은 방역업체와 협의 후 조정 및 변경 가능

희망 지원 물품 사전조사

□덴탈마스크 □KF마스크 □손소독제 □해충제 □기타(               )

■ 이동진료 서비스 신청(해당요청 사항에 ☑ 체크해주세요)

진료과목	□치과 □산부인과 □안과 □이비인후과 □기타( )
진료 희망일자	2021. . .(일요일) (가능일자: ’21년 8월 ~ ’21년 10월, 일요일)
상비약 키트	□해열진통제 □소염제 □파스 □기타( )
코로나19 자가진단키트	□필요 □불필요

※ 방역지원물품, 이동진료 서비스에 관한 상기 사항은 사업장 수요 등에 따라 변경될 수 있습니다.

위와 같이 사업장 방역‧소독 및 이동진료 서비스를 신청하며, 건강사회운동본부에 사업장 및 단체, 기관의 정보가 제공됨에 동의합니다.

2021년     월      일

신청인                   (서명 또는 인)

♠ 신청서 제출: 9.30.(목)까지  E-mail: cohs0041@naver.com   FAX: 02)3789-0042 로 전송

♠ 문의: 02)3789-0041