코로나19 자율임시휴업 참여업소 손실보상금 지원 신청서
신 청 대상자 (대표자)	성 명			주민등록번호
	주 소
	연락처			계좌번호
시설 등록 현황	시설명(상호)			업 종
	소 재 지
	사업자번호 (법인번호)
	등록일자	. . .	등록번호
□ 제출서류(필수) ① 코로나19 자율임시휴업 참여 손실보상금 지원 신청서 1부. ② 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. ③ 통장사본(본인 명의) 1부. ④ 사업자등록증 사본 1부.
□ 자격요건 ① ’22. 1. 6.(목) ~ 1. 10.(월) 5일간 자율임시휴업 참여를 한 업소 ② 신청서 제출 시 목포시에 허가·등록·신고 되어 있는 목욕장업 ③ 미참여, 행정처분 진행 중인 업소 제외 ※ 중복수급 및 부정수급의 경우 환수조치

□ 코로나19 확산방지를 위한 자율 임시휴업 조치에 참여했습니다.

□ 기재 내용은 모두 사실임을 확인하며 ｢코로나19 자율임시휴업 참여업소 손실보상금｣을 신청합니다.

□ 신청서를 허위나 거짓으로 기재하여 지원금을 받았을 때에는 향후 관계 규정에 의해 환수 및 처벌받을 수 있음을 확인합니다.

2022년     월       일

신청자 :                 (서명)

목포시장 귀하

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ ｢코로나19 자율임시휴업 참여업소 손실보상금｣ 사업의 대상자 선정을 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호	｢코로나19 자율임시휴업 참여업소 손실보상금｣ 사업 대상자 선정을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있고 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	｢코로나19 자율임시휴업 참여업소 손실보상금｣ 사업 대상자 선정을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있고 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까? (예,   아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 긴급경영자금 등 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

2022년    월      일

신청인(대리인):                 (서명)

목포시장 귀하

<서식 3>

위 임 장
위임받는 자	성 명		전화번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주 소
위임자1	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
위임자2	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
위와 같이 「코로나19 자율임시휴업 참여업소 손실보상금」관련 신청, 수령 등 모든 권한을 위의 자에게 위임합니다. 2022년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 위임자 (서명 또는 인) 목포시장 귀하