<서식 1>

상리사회복지관 식재료 납품업체 입찰공고 참가 신청서
공고번호	공고 제2022-025호	참가업체명
건 명	2022년 상리사회복지관 식자재 납품업체 선정
희망 식품군	□농산물 □수산물 □축산품 □공산품 (해당란 표기)
1. 제출 서류 가. 입찰공고 참가신청서 1부. <서식 1> 나. 업체 기초조사표 1부. <서식 2> 다. 제안서 1부. (PPT 출력물 20매 이내) 라. 개인정보 수집 동의서 1부. <서식 3> 마. 등기부등본(법인에 한함) 또는 주민등록등본(개인사업자) 1부. 바. 인감증명서(법인 또는 개인), 사용인감계 각 1부. <서식 4> 사. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부. 아. 사업자등록증, 영업허가증 사본 각 1부. 자. 취급식품의 배상 책임보험 가입증 사본 1부. 차. 냉동, 냉장 납품 차량등록증 사본 1부. 카. 납품업자 및 식품취급자 건강진단서(보건증) 1부. 타. 사업장(작업장) 및 냉동, 냉장차량 소독 필증 사본 1부. 파. 최근 1년 이내 납품거래실적(거래기간 명시)<서식 5> 하. 식재료 단가 견적서 1부.(부가세포함) 【별첨1】 본인(사)은 상리사회복지관 제2022-025호 복지관 식재료 납품업체 모집에 참가하고자 귀 복지관 식재료 공급 업체 모집 공고 사항을 전적으로 승낙하고 붙임 서류를 첨부하여 제출합니다. 2022. . . 참가신청자 주 소 : 업체(법인)명 : 대 표 자 : (인) 연 락 처 : 상리사회복지관장 귀하

<서식 2>

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것
참가업체명
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	○ 배상금 - 1 인 당: 억원 - 1사고당: 억원
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)
3	직원현황	○ 직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명)
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	○ 냉동․냉장 혼합차량 보유 ( t차량 대) ○ 냉동․냉장 구별차량 보유 ( t차량 대) ○ 일반 탑차 보유( t차량 대) ○ 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)
5	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※ 최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)
6	작업장과 복지관의 거리 납품 소요 시간 반품 및 긴급발주 소요시간	○ 작업장과 복지관의 거리: Km ○ 납품 소요 시간: 분 ○ 반품 또는 긴급 발주 시 납품 소요 시간: 분
7	물품 구입 경로 (직거래, 대리점 계약 채결 등 )
8	물품 단가표 제출	○ 별표 2 참조
9	납품 실적 현황	○ 서식 5 참조

<서식 3>

개인정보 수집 및 이용 동의서

구분	내용
개인정보 수집 · 이용	2021년 식자재 납품업체 선정과 관련한 업체 적격심사 및 계약을 위한 원활한 업무 진행을 위해 개인정보 항목에 대하여 귀 업체(자)의 개인정보를 수집 및 이용합니다.
개인정보수집 항목	식자재 납품업체 신청인의 상호 또는 법인명칭, 법인(사업자)등록번호, 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 주소
개인정보 보유 기간	수집한 개인정보는 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 『개인정보보호법』에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 식자재 납품업체 계약이 제한됩니다. 본 동의서는 식자재 납품 업체 선정 이외에는 사용되지 않습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의합니다.

□ 예        □ 아니오

대표자:                   (인)

상리사회복지관 귀하

<서식 4>

사 용 인 감 계

사 용 인 감

위 인감은 상기인이 사용하는 인감으로써 식자재 납품업체 선정 입찰에 대한 모든 업무에 사용하겠으며, 위 인감 사용으로 인한 모든 책임은 당사에서 질 것으로 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

2022.   .   .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :             (인)

상리사회복지관장 귀하

<서식 5>

납품거래실적현황

1. 대상기관: 사회복지시설, 학교 및 관공서에 한한 실적표기

2. 2021년 1월~2021년 12월까지 (최근 1년 이내 거래실적 기입)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처

※ 실적증명서 첨부된 사업만 인정함

※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 사실과 다름이 확인 될     경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2022.    .    .

제출업체명 :                 (인)