응  시  원  서

본인은 기간제( 구급 ) 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년    월      일     응시자                 (서명)

전라남도 소방본부장 귀하

※응시번호						성명				(한글)
응시 직종 (응시분야)
										(한자)
주민등록 번 호	-
주 소 및 전자우편	(□ )
	@
근 무 희망관서	1순위		2순위				기타 관서				실거 주지
전 화					휴대전화

㊞

응 시 표 (         ) 채용시험

※응시번호			응시 직종 (응시분야)
성명	(한글)		(한자)
20 년 월 일 전라남도소방본부장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 응시표는 면접시험 당일 면접시험 장소에서 교부 받을 수 있습니다. 3. 시험 당일은 응시표, 신분증(주민등록증, 운전면허증, 유효한 여권 중 하나)을 지참하고 사전 통지된 시각까지 시험장소에 참석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

《주 의 사 항》

1. 응시원서는 응시자 본인이 직접 작성(자필 또는 워드)합니다.

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기로 인해 발생하는 불이익은 일체 응시자 책임입니다.

3. 『응시원서』는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

《작 성 요 령》

1. ｢※ 응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직종(응시분야) : 구급

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 2개 이상(본인 및 가족)

5. 근무희망관서 : 1순위 00소방서, 2순위 △△소방서

※ 기타(비희망)관서 근무 가능여부: 가능 “가능”, 불가능 “불가”로 작성

6. 실거주지 : 지원자가 실제 거주 또는 거주 예정 시군 등

- 작성 예 : ① 목포, ② 광주 광산, ③ 근무지 자취 등

☞ 붙임 전남 소방관서 현황 참조

□ 전남소방관서 현황(기간제배치 관서)

연번	소방관서명	주 소	비고(관할지역)
1	소방본부	장흥군 장흥읍 북부로 138	전남도
2	목포소방서	목포시 삼향천로 110	목포
3	여수소방서	여수시 망마로 20	여수
4	순천소방서	순천시 서면 삼산로 281	순천,구례
5	나주소방서	나주시 예향로 4201	나주
6	광양소방서	광양시 중마 중마로 109	광양
7	담양소방서	담양군 담양읍 추성로 1232	담양,곡성
8	보성소방서	보성군 벌교읍 녹색로 5247	보성
9	해남소방서	해남군 해남읍 교육청길 82	해남
10	영암소방서	영암군 삼호읍 나불로 192	영암
11	영광소방서	영광군 영광읍 함영로 3508	영광
12	화순소방서	화순군 화순읍 학포로 2750	화순
13	강진소방서	강진군 군동면 중앙로 223	강진
14	무안소방서	무안군 무안읍 공항로 133	무안
15	고흥소방서	고흥군 풍양면 고흥로 1330	고흥
16	함평소방서	함평군 대동면 학동로 38	함평
17	장성소방서	장성군 장성읍 단풍로 204	장성
18	장흥소방서	장흥군 장흥읍 북부로 138	장흥
19	완도소방서	완도군 완도읍 죽청리 482	완도

공 정 채 용 확 인 서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

상기인은 기간제두근로자 채용과정에서 채용과 관련하여 본인 또는 친인척 등의 부당한 청탁 및 압력 등의 행위, 금전 등 재산상의 이익을 제공하는 등 위법·부당한 사실(비리에 해당하는 사항 등)이 확인될 경우에는 채용의 취소 및 근로계약의 해지 등이 가능함을 확인합니다.

2022년     월     일

본인  성명              (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
전라남도 소방본부에서는 기간제근로자 신규채용을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 기간제근로자의 채용심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력․경력․자격사항 등 - 고유식별정보 : 주민등록번호 ※ 4대 보헙 취득 및 급여지급을 위하여 최종합격자에 한하여 수집 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 채용심사기간에만 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다. 5. 개인정보의 제3자 제공 - 기간제근로자 채용 신청에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. - 다만, 최종합격자에 한하여 신원조회를 위하여 신원조회 관련 부처에 제공될 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
최종합격시 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2022년 월 일 성명 : (서명) 생년월일 : 년 월 일

■ 소방공무원 채용시험 시행규칙[별지 제1호서식]

사 진		이 력 서							응시 지역		※ 미기재
		성명	한 글			생년월일
			한 자			전화번호		집) 휴)
		주 소
학력	기 간			학 교 명						전공(학위)
경력	기 간			근 무 처 (부 서)			직위(급)			업 무 내 용
자격사항	취 득 년 월 일			자 격 ․ 면 허 증						시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2022년 월 일 성 명 : (인)

자 기 소 개 서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................

□ 상벌사항 (장관이상의 상․표창, 징계, 민․형사상의 유죄판결등의 사항이 있을시 반드시 기재)

.............................................................................................................

2022.     .     .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술

- 분량 : A4용지 1～2매 정도 (상벌사항이 있을 경우 반드시 기재)

- 면접 위원 제공(자신의 장점 및 각오 등 소신 껏 작성)

(앞쪽)
소방공무원 채용 신체검사서													사 진 (3㎝×4㎝) ※ 압인 또는 계인
수험번호				응시분야		성 명			생 년 월 일
2
검 사 내 용
신 장				㎝				체 중				㎏
								혈 압
시력	맨눈	좌: 우:			색 신 (색 각)						청력	정상		좌: 우:
	교정	좌: 우:										교정		좌: 우:
안 질 환								이비인후질환
치 아								호 흡 기 질 환
간 질 환								신 경 질 환
소 화 기 질 환								피 부 질 환
순 환 기 질 환								정 신 질 환 (TBPE 검사 포함)
비 뇨 기 질 환								혈청검사(매독)
흉부X선 검사								기 타
위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (서명 또는 인)
검 사 결 과 합 격 여 부			[ ] 합 격 [ ] 불 합 격 [ ] 판 정 보 류				불합격 또는 합격 사유
판정보류 사유 및 정밀검사 필요 여부			＊필요시 소견서 별도 첨부
「소방공무원 채용시험 시행규칙」에 따라 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소 : 전화번호(☎) : 의료기관의 장 (인)
유효기간 : 판정일로부터 1년
210mm× 297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지((80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[의료기관]

1. 검사내용란에는 검사자가 검사결과를 기재하고 이를 확인하여야 합니다.

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 합격 또는 불합격 여부와 관계없이 반드시 ‘질병명’ 기재

- 검사결과 기재 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등) 또는 정상, 양호, 이상 없음 등

2. 검사결과 합격여부란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정결과 등을 해당 [ ]안에 √표로 표시하고 해당 사유 등을 기재하여야 합니다.

※ 판정보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등

가. 합격사유 기재 예

- ‘만성골수백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함

- ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나=, 유효적절한 치료로 전염성이 없음

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

나. 불합격사유 기재 예

- 두 눈의 교정시력이 좌측 0.1 우측 0.1

- 혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter) 당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨

3. 약물(TBPE)검사시 검사 결과에 대하여 정상(음성)이면 정상으로 작성하시고, 이상소견(양성) 있을 시에는

불합격 사유 또는 판정보류 사유에 상세히 기재하시기 바랍니다.

4. 검사결과에 대한 판정은 「소방공무원 채용시험 시행규칙」 별표 3 에 의하여야 합니다.

210mm× 297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지((80g/㎡)]