방역 용품 지원 및 이동진료 서비스 신청서

(사)건강사회운동본부에서는 한국국제보건의료재단, 한국산업인력공단(경기북부‧동부지사), 의정부 외국인노동자지원센터와 협업하여 저소득 소외계층 단체 및 기관, 다문화, 외국인 관련 단체 및 기관, 외국인고용 사업장을 대상으로 방역용품 지원, 이동진료 서비스를 실시합니다. 신청서를 제출한 사업장, 단체, 기관 중 선정하여 해당 서비스를 실시하여 드리고 있으니 많은 신청 바랍니다.

❙해당란을 작성하여 주십시오. ※방역물품 지원 및 이동진료 중 1개 서비스만 신청도 가능❙

■ 사업장 및 단체, 기관 정보

사업장, 단체, 기관명		사업자등록번호 고유번호
담당자 성명		휴대폰번호
사업장, 단체, 기관 주소		연락처	전화
			팩스

■ 방역용품 신청  □ 신청

희망 지원 물품 사전조사	기본 제공물품	□구강 위생용품(칫솔, 치약, 가글)
	선택 요청 물품	□덴탈마스크 □KF마스크 □손소독제 □해충제 □기타( )
사업장, 단체 기관 내 필요 수량		( )개

■ 이동진료 서비스 신청(해당요청 사항에 ☑ 체크해주세요)

진료과목	□치과 □한방과 □안과 □이비인후과 □기타( )
진료 희망일자	2022. . .(일요일) (가능일자: ’22년 9월 ~ ’22년 11월, 일요일) 진료 예정 시간: 10:00~14:00 (4시간) (진료 차량 예약일정에 따라 진료일자 조정이 필요할 수 있습니다.)
신청 전 진료 가능 여부 체크사항	∎ 진료 차량(40인승 관광버스 크기) 1대~2대 주차 공간 가능 여부 ∎ 진료가능 인원 30명 이상 자체 모집 가능 여부

※ 방역지원 용품, 이동진료 서비스에 관한 상기 사항은 사업장 수요 등에 따라 변경될 수 있습니다.

위와 같이 방역용품 지원 및 이동진료 서비스를 신청하며, 건강사회운동본부에 사업장 및 단체, 기관의 정보가 제공됨에 동의합니다.

2022년     월      일

신청인                    (서명 또는 인)

♠ 신청서 제출: 9.30.(금)까지  E-mail: cohs0041@naver.com   FAX: 02)3789-0042 로 전송

♠ 문의: 02)3789-0041 이동진료 담당자