■ 의료법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2015.12.31.>
진료기록 보관계획서
의료기관 개설자	성명(법인명)			생년월일
의료기관	명칭			종류
	소재지
보관기간	년 월 일부터 년 월 일까지
보관장소
보관책임자	성명 연락처 주민등록번호
「의료법 시행규칙」 제30조제4항에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 관할 보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 진료기록부등의 종류별 수량 및 목록 2. 진료기록부등에 대한 체계적이고 안전한 보관계획에 관한 서류
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

진료기록부보관계획

□ 휴업 의료기관 보관계획

의료기관 명	보관장소	보관책임자	연락처	비고

□ 진료기록 목록 및 종류별 수량

구분	환자 명부	진 료 기록부	처방전	수 술 기록지	검 사 기록지	방사선 필름 및 소견서	간 호 기록부	진단서	사 망 진단서	시 체 검안서
수량
보존 기간	5년	10년	2년	10년	5년	5년	5년	3년	3년	3년

의료법 제40조 및 동법 시행규칙 제30조 제4항 규정에 의거 휴업하는 의료기관의 개설자가 위 내용과 같은 계획에 따라 보관코자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

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신고자 :                   병(의)원장(인)

목포시장 귀하

(앞)
휴․폐업 의료기관 진료기록부 등의 개설자 보관시 점검사항 1. 보관 인력
구분				성 명	개설자와의 관계			연락처
개설자								자택
								핸드폰
책임자								자택
								핸드폰
2. 주소지
구 분			주소지
주소지	개설자
	책임자
	보관장소
			[ ] 자택 [ ] 임대시설․창고 [ ] 타병원 [ ] 기타시설( )
3. 시설 등의 기준
구 분			내용
시설 및 장비			출입 잠금장치			[ ] 유 [ ] 무
			소화장치 (분말소화기 비치 등)			[ ] 유 [ ] 무
			보존 공간의 기록 수용 가능성			[ ] 충분 [ ] 불충분
			항온․항습 유지여부			[ ] 가능 [ ] 불가능
			기 타 (보건소장이 정하는 사항)
(뒤)
1. 개설자 및 책임자(관리자) 가. 휴폐업 의료기관의 개설자가 진료기록부를 직접 보관함을 원칙으로 한다. 나. 개설자는 책임자를 둘 수 있으며, 책임자는 개설자 부재시 등의 상황에 진료기록부 등을 보관할 수 있다. 다. 책임자를 별도로 두지 않은 개설자가 보관에 대한 책임이행이 어려울 경우 추후 책임자를 지정하고, 그 사실을 관할 보건소에 알려야 한다. 라. 개설자 또는 책임자는 보관하고 있는 진료기록부 등에 대하여 환자 등의 요청이 있는 경우 해당 진료기록부 등의 사본을 발급해주어야 한다. 2. 보관장소 가. 개설자․책임자․보관장소의 주소지 변경이 있을 경우 변경된 주소지를 관할 보건소에 알려야 한다. 3. 기타 가. 진료기록부 등을 보관하고 있는 개설자 및 책임자는 보존기간동안 체계적이고 안전하게 진료기록부를 보관하도록 노력하여야 한다. 나. 진료기록부 보존과 관련하여 연락처 등 기타 변경사항이 있는 경우 관할 보건소에 알려야 한다. 다. 복사기, 리더기 등을 갖추거나 환자 등의 진료기록부 및 전자의무기록 등의 사본발급 요청이 있는 경우 발급이 가능하도록 여건을 갖추어야 한다. 라. 보관중인 진료기록부 등의 사본발급에 대하여 환자가 보건소에 문의한 경우 보건소가 요청자에게 보관인력의 전화번호, 주소지 등의 정보를 공개하는 것에 동의한다.
		개설자					책임자(관리자)
		(서명 또는 인)					(서명 또는 인)