<붙임 3>

특별교육 의뢰 신청서

1. 학교
사안번호	△△△학교 20△△-△△△호
담당교사				직위					연락처
2. 학생정보
인 적 사 항		성명:			성별:		연락처	휴대전화:
		학년 반:					학부모	성명:
		생년월일:						휴대전화:
처 분 결 과		교육지원청 학교폭력대책 심의위원회	□ 제1호(피해학생에 대한 서면사과) □ 제2호(접촉, 협박 및 보복행위의 금지)/부가로서의 특별교육 □ 제3호(학교에서의 봉사)/부가로서의 특별교육 □ 제4호(사회봉사)/부가로서의 특별교육 □ 제5호(학내외 전문가에 의한 특별교육 이수 또는 심리치료) □ 제6호(출석정지)/부가로서의 특별교육 □ 제7호(학급교체)/부가로서의 특별교육 □ 제8호(전학)/부가로서의 특별교육
특별교육 의뢰 내용		학교 → 기관	□ 학생 ( ) 시간 □ 보호자 ( ) 시간
학 생 개인의 특 성		심리·정서적 측면	□ 가족갈등 □ 사회성부족 □ 진로선택의 어려움 □ 주의력 결핍 □ 교우관계 □ 소극적 성격 □ 우울・정서불안 □ 기타( )
		학교생활	□ 음주 및 흡연 □ 학습부진 □ 상습지각・결석 □ 가출 □ 도벽 □ 기타 ( )
		사건 개요
		참고사항	(예시) 관련 사안 피해학생○○○

※ 신청서는 공문으로 해당기관에 발송해야 하며, 발송 전 유선 협의 바랍니다.