참고 4		결핵 및 잠복결핵감염 검진 이행 여부 점검표

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 예   □ 아니오

개인정보의 수집·이용 동의서

「결핵예방법」 제11조(결핵검진등)에 따른 검진여부를 확인하고자「개인정보보호법」제15조 제1항에 의거하여 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

「개인정보보호법」 제22조 제7항 및 같은 법 시행령 제17조 제2항 각 호의 방법에 따라 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 절차를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적: 결핵 및 잠복결핵감염 검진 이행 점검에 따른 검진의무 주체와 검진대상

2. 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 검진기관명, 검진일자

3. 보유 및 이용기간: 개인정보 수집 및 이용 목적 달성 시까지이며, 개인정보가 불필요하게 되었을 때 지체없이 개인정보 파기

4. 수집 동의 및 불이익: 동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 수집 이용 동의를 거부에 따른 법적인 불이익은 없으나, 원활한 점검을 위해 협조해 주시기 바랍니다.

「결핵예방법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 ①「의료법」에 따른 의료기관 장,  ②「모자보건법」에 따른 산후조리원장, ③「초·중등 교육법」에 따른 학교장, ④「유아교육법」에 따른 유치원장, ⑤「영유아보육법」에 따른 어린이집의 장, ⑥「아동복지법」에 따른 아동복지시설의 장은 종사자·교직원에게 결핵 및 잠복결핵감염 검진을 실시하여야 합니다.

이를 위반 시, 결핵예방법 제34조 및 같은 법 시행령 제16조에 따라 200만원 이하의 과태료부과 대상이 됩니다.

위반행위	근거조문	과태료
		1차 위반	2차 위반	3차 위반
법 제11조 제1항에 따른 결핵검진 등을 실시하지 않은 경우	법 제34조 제1항	100 만원	150 만원	200 만원

점검 서식
○ 점검일자 : 20 년 월 일 ○ 점검자(소속 / 직급 / 이름): / / ○ 기관구분: □ 의료기관 □ 학교(초·중·고) □ 유치원 □ 아동복지시설 ○ 점검기관명(연락처): ○ 점검 최종 결과: □ 준수 □ 위반
점검내용 [점검 대상 기간: 2023년도 결핵 및 잠복결핵 검진, 24년 신규 채용자 결핵 및 잠복결핵 검진 여부]				점검확인
				예	아니오
	[1] 종사자수			명
		「근로기준법」제41조에 따른 근로자 명부를 확인하였음		예	아니오
		직접고용인지 간접고용(용역, 도급, 위임)인지와 무관하게 해당기관 장의 지휘·감독 하에 해당기관에서 관련 업무를 수행하는 자의 수 모두 확인함 단, 사회복무요원, 자원봉사자, 개인이 고용한 간병인, 실습생 등 기관・학교 등과 고용관계가 존재하지 않는 경우 종사자로 간주하기 어려우나, 기관장 등이 결핵 감염 위험성 등의 소지가 있다고 판단되면 결핵검진등 실시 권고할 수 있음		예	아니오
	[2] 검진 대상자수 (종사자 중 [4]제외 대상자를 제외한 수)			명
	[3] 검진자 수 (결핵 및 잠복결핵감염 검진을 모두 이행한 사람의 수)			명
		[3-1] 결핵 검진을 시행한 사람의 수		명
			결핵 검진(흉부 X선, 객담검사 등) 시행 여부를 확인하였음	예	아니오
		[3-2] 잠복결핵감염 검진을 시행한 사람의 수		명
			잠복결핵감염 검진(IGRA/TST) 시행 여부를 확인하였음	예	아니오
			[증빙자료 참고 예시]
			검진 대상자, 날짜, 시행여부 확인 가능한 객관적 자료라면 어떠한 형태든 가능 (관리대장, 내부결재, 검진확인서 등)
	[4] 제외 대상자수			명
		과거 결핵이나 잠복결핵감염으로 치료 완료한 자, 과거 잠복결핵감염 검진 결과 양성자, 이외 간질환‧간기능 이상‧간염 등 치료 위험 질환이 있는 자는 제외하며, 이에 대해 확인하였음		예	아니오
비고

* 점검서식 활용하되, 자체 점검표가 있는 지자체는 위 서식 필수 활용할 필요는 없음