붙임3		「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」 관련 질의응답

Ⅰ		참여 환자

1. 환자는 시범사업에 어떻게 참여할 수 있나요?

○ 50세 이상 환자는 시범사업에 참여하는 일차의료기관 중 자율적으로 선택하여 참여 신청서를 작성하고 등록한 경우, 참여할 수 있습니다.

2. 시범사업 참여 환자 본인부담률은 어떻게 되나요?

○ 환자는 기본보상 중 ➊진료서비스에 대해서는 현행 행위별수가 기준의 본인부담률을 적용받게 되며, ➋일차의료서비스에 대한 본인부담은 없습니다.

※ (➊진료서비스) 진찰·검사·처치 등 행위별수가로 보상되고 있는 영역

(➋일차의료서비스) 예방, 교육·상담, 비대면 관리, 조정‧연계 등

3. 일차의료 만성질환관리 사업과 중복참여가 가능한가요?

○ 등록환자의 포괄적‧지속적 관리를 위한 지역사회 일차의료 혁신 시범사업과 유사한 일차의료 관련 사업*에 대해서는 환자는 중복 참여가 불가하며, 기관은 중복 참여가 가능합니다.

* 일차의료 만성질환관리, 치매관리 주치의, 장애인 건강·치과 주치의, 장기요양 재택의료센터 시범사업, 일차의료 방문진료 시범사업(의과)

Ⅱ		일차의료서비스

4. 일차의료서비스 최소 제공 기준은 어떻게 되나요?

○ 환자별 포괄 평가 및 관리 계획 수립 연 1회, 6개월 간격으로 환자 관리(교육·상담, 비대면 관리 등) 1회 이상 제공이 필요합니다.

Ⅲ		참여 대상 및 절차

5. 시범사업에 참여하기 위한 조건은 무엇인가요?

○ 시범사업에 참여하는 의원급 의료기관은 진료과목의 제한 없이 시범사업에서 제공하는 교육과정*을 이수하여야 하며, 환자의 통합 조회·전송을 위해 복지부에서 시행하는 ‘건강정보고속도로’** 사업에 참여할 것을 권장합니다.(EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등 예정)

* 국민건강보험공단 교육과정 준비 중으로 추후 지침에 안내 예정

** 공공 및 의료기관에 분산된 개인 의료데이터(진단내역 등)를 표준화하여, 환자가 모바일 앱(‘나의건강기록’)을 통해 통합 조회·전송할 수 있도록 지원하는 국가 중계 플랫폼

6. 단독모형과 협력모형의 차이점은 무엇인가요?

○ 단독모형은 다학제 팀을 자체 구성하여 운영 중이거나 운영할 예정인 의원급 의료기관만 참여할 수 있습니다.

○ 협력모형은 다학제 팀 자체 구성이 어려운 의원급 의료기관이 다학제 팀 기반 서비스 지원이 가능한 거점지원기관(포괄 2차 종합병원, 지역보건의료기관, 의원급 의료기관 등)과 함께 참여할 수 있습니다.

7. 다학제 팀 구성 인력은 어떻게 되나요?

○ (단독모형 일차의료기관) 의사 2인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력* 1인 포함 4인 이상의 다학제 팀을 구성 중이거나 시범사업 시행 후 3개월까지 구성하여야 합니다.

* 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

○ (협력모형 일차의료기관) 의사 1인 이상, 환자 700명 초과 등록 시 간호사(전담) 1인 추가 구성하여야 합니다.

○ (협력모형 거점지원기관) 의사(겸직 가능) 1인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력(전담)* 1인 포함 3인 이상의 다학제 팀을 구성 중이거나 시범사업 시행 후 3개월까지 구성하여야 합니다.

* 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

8. 거점지원기관의 역할은 무엇인가요?

○ 거점지원기관은 다학제 팀을 구성하고 지역 내 일차의료기관과 협력체계를 구축하여, 다학제 팀 서비스가 필요한 환자에게 전문 교육‧상담 실시, 사례회의 등 운영, 방문진료‧간호 지원, 지역사회 돌봄 자원 연계 지원 등의 역할을 담당합니다.

* 의사(겸직 가능) 1인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력(전담)** 1인 포함 3인 이상

** 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

9. 참여 신청은 어떻게 하나요?

○ 지방자치단체(시군구)가 시범사업 참여를 희망하는 의원급 의료기관 및 거점지원기관의 참여 신청서 등을 취합하여 보건복지부 지역의료정책과로 공문 또는 이메일을 통해 제출해야 합니다.

※ 협력모형의 경우, 거점지원기관과 일차의료기관 제한 없이 의료기관 한 곳에서 취합하여 지자체로 제출 가능

Ⅳ		계층적 질환군(HCC) 기반 통합수가

10. 계층적 질환군(HCC) 기반 통합수가란 무엇인가요?

○ 계층적 질환군(HCC, Hierarchical Condition Category) 기반 통합수가는 환자의 성별·연령 등 인구학적 특성과 진단정보(진단명)를 기준으로 미래에 발생할 환자의 의료비를 예측하여 산출된 수가입니다.

○ 환자에게 과거에 발생했던 의료비를 통해 미래에 발생할 의료비를 예측하고 예측된 의료비에 따른 통합수가를 묶어서 지급합니다.

11. 계층적 질환군(HCC)이란 무엇인가요?

○ 임상적 특성, 실제 발생하는 의료비 등이 유사한 진단정보들을 같은 질환군으로 분류하고, 중증도에 따라 질환군 내 질환 간 계층을 부여하는 구조를 계층적 질환군(HCC) 구조라고 합니다.

○ 계층적 질환군에 따른 예측 의료비 산출 시에는 환자가 한 질환군 내 여러 질환을 가지고 있는 경우라도 가장 중증도가 높은 질환에 대한 예측 의료비만 산출에 반영됩니다.

12. 시범사업 통합수가제의 진료서비스 보상으로서 계층적 질환군(HCC) 기반 통합수가는 어떻게 계산되나요?

○ 시범사업의 계층적 질환군 기반 통합수가는 미래에 발생할 환자의 예측 의료비 발생액에 환자 분위별 의원 외래 비중, 타 의원 이용 비중(유출률) 등을 반영하여 계산합니다.

* 통합수가 = 환자 분위별 평균 예측 의료비 x 의원 외래 비중 x (1 – 유출률)

○ 환자 분위별 평균 예측 의료비를 기준으로 하되, 의원 외래가 아닌 병원 등에서 사용된 의료비를 제외하고 의원 외래 중에서도 타 의원에서 사용된 의료비를 제외합니다.

13. 환자 분위별 평균 예측 의료비는 어떻게 예측하나요?

○ 환자의 예측 의료비 발생액은 ①인구학적 특성별(성별·연령 등) 위험점수와 ②계층적 질환군 위험점수를 더해 계산합니다.

① 인구학적 특성별(성별·연령 등) 위험점수는 질환과 무관하게 특정 성별·연령대에 속한 사람의 인구학적 특성만을 고려하여 계산되는 예측 의료비를 의미합니다(예. 73세 남성의 예측 의료비).

② 계층적 질환군 위험점수는 해당 환자가 어떤 질환을 가지고 있는지에 따라 결정되는 예측 의료비입니다(예. 급성심근경색을 진단받은 사람의 예측 의료비).

○ 환자 분위별 평균 예측 의료비는 이렇게 계산된 환자별 예측 의료비 수준에 따라 환자들을 4분위*로 나눈 후, 각 분위에 포함된 모든 환자의 예측 의료비 평균을 계산하여 산출합니다.

* 일산병원 일차의료센터 등 선행 연구의 4분위 분류 기준 준용

14. 계층적 질환군 기반 통합수가에 비급여가 포함되나요?

○ 시범사업 통합수가제의 계층적 질환군 기반 통합수가에 비급여 진료비는 포함되지 않습니다.

Ⅴ		보상 체계

15. 진료서비스 보상에서 통합수가제 보상방식을 선택한 경우 다른 행위별 보상을 청구할 수 없나요?

○ 통합수가제 보상방식을 선택한 일차의료기관은 원칙적으로 행위별 보상을 청구할 수 없습니다.

○ 다만, 통합수가제 보상방식을 선택한 경우라도 별도 보상이 가능한 행위별 항목(예. 방문진료, 방문간호 등)은 현재 검토 중이며, 추후 확정된 목록은 지침을 통해 안내될 예정입니다.

16. 운영지원 보상은 무엇인가요?

○ 다학제 팀 인력·자원 확보 및 운영체계 마련을 위해 단독모형 일차의료기관별 3,000만원, 협력모형 거점지원기관별 1.5억원을 지원하는 연간 전액 사전 지급 형태의 보상금입니다(단, 참여 중단 시 일할 정산).

17. 기본보상과 운영지원금은 언제 지급되나요?

○ 계층적 질환군 기반 통합수가와 일차의료서비스 통합수가는 등록 환자에 따라 주기적(월별) 지급* 예정이고, 운영지원금은 사업 참여가 확정된 후 시범사업 시행에 맞춰 사전 지급될 예정입니다.

* 요양급여 청구 방법 및 지급 절차는 추후 지침을 통해 안내 예정