코로나19 확산 방지를 위한

전남 문화예술단체 방역물품 신청서

접 수 번 호	※ 재단 작성

단 체 명		대 표 명
단체번호	단체·법인·사업자 등록증 등	설립연도
주 소	(우 ) 물품 배송 받을 주소를 정확히 기입
연 락 처 (담당자)	(성 명)
	(유 선)	(휴대폰)
	(E-mail)
활동분야	미술, 연극, 국악, 음악 등 활동 에술 분야 작성		단체 성격	ex) 극단, 협회, 미술관, 공연장, 밴드 등
단체 소개	단체 소속 인원, 설립 목적, 주 활동 내용 등
□ 본 단체는 다음의 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, 전남문화재단의 개인정보 수집에 동의합니다. 1. 수집‧활용목적 : 방역물품지원 단체 선정 및 추후 물품 지원 시 사용 2. 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수기간, 본 동의서가 작성된 때로부터 3년 3. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 미동의 시 방역물품지원을 받을 수 없습니다. □ 제출서류 신청서, 단체 증빙서류 ※ 첨부서류 확인 본 단체는 코로나19 확산방지를 위한 전남 문화예술단체 방역물품 지원 공고문에 고지된 내용을 인지하고 상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였기에, 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청 단체 : (직인)
(재)전라남도문화재단 대표이사 귀하

※ 첨부서류

단체 증빙서류 (단체, 법인, 사업자 등록증 등)

※ JPG 또는 PDF파일로 첨부

※ 단체 증빙서류가 고유번호증인 경우 하단 활동 소개서 제출 필수.

예술단체 활동 소개서 (최근 5년 이내 활동 내용 기재)

* 단체명 :

설명-①	이미지-①
<예시 – 전시 및 공연 명> 1. 전시 및 공연명 : 2. 세부장르 : 3. 일 시 : 4. 주관/주최 : 5. 세부내용 :	(예시: 리플릿 및 포스터 이미지)
설명-②	이미지-②
<예시 – 전시 및 공연 명> 1. 전시 및 공연명 : 2. 세부장르 : 3. 일 시 : 4. 주관/주최 : 5. 세부내용 :	(예시: 공연 무대 이미지)
설명-③	이미지-③
<예시 – 전시 및 공연 명> 1. 전시 및 공연명 : 2. 세부장르 : 3. 일 시 : 4. 주관/주최 : 5. 세부내용 :	(예시: 전시회 이미지)