소상공인 긴급 경영자금 지급 신청서

업체현황	업 체 명			대표자
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	사업자등록번호(고유번호)			사업 개시일	년 월 일
	사업장 주소
	업태/종목		/
지급계좌			예금주 : 은행 : 계좌번호 :
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)						동의	비동의
개인정보 수집·이용목적 - 소상공인 긴급 경영자금 지원 업무수행
개인정보 수집항목 - 시설명, 대표자(성명, 휴대전화번호, 계좌번호), 사업자등록번호, 시설 소재지
개인정보의 보유 및 이용기간 - 지원사업 신청·접수·선정·지급 및 정산자료 등을 위한 사업기간 동안 보유 및 이용되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유기간이 종료된 경우 지체 없이 파기합니다.
동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사업 선정 대상에서 제외됩니다.
제외 기준			- 집합금지 기간 중 행정처분에 의한 영업정지를 받았습니까? □예 □아니오 - 행정조치 미 이행 집합금지처분을 받았습니까? □예 □아니오 - 코로나19 예방과 무관한 장기휴업 업소입니까? □예 □아니오
상기 본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하였으며, 소상공인 긴급 경영자금 지급을 신청합니다. 2020년 월 일 신청(수령)인 성명 : (서명 또는 인) 전라남도 00시장군수 귀하
구비서류		신청서 1부, 사업자등록증 사본 1부, 통장 사본 1부