2021년 지역사회서비스투자사업 이용자 추가모집 안내문

2021년 지역사회서비스투자사업 이용자 추가모집을 다음과 같이 안내하오니 서비스를 희망하시는 분은 해당 기간에 관할 주소지 동 행정복지센터를 방문하여 신청하시기 바랍니다.

❐ 신청 개요

❍ 신청권자 : 사회서비스 이용 발급대상자와 그 친족 또는 법정대리인(후견인)

❍ 신청 및 접수처 : 주민등록상 거주지 동 행정복지센터(신분증 필수지참)

❍ 신청 서비스 및 신청 기간

구분	서비스명	신청기간	접수인원	동별인원 (대기인원)	비 고
	7개		309
장애인	재가장애인을 위한 찾아가는 맞춤형 건강증진서비스	2021. 4. 26. ~	50	-
	장애인 보조기기 렌탈서비스	2021. 4. 26. ~	20	-
기타	시각장애인안마서비스	2021. 4. 26. ~	92	4 (3)
노인	고령자를 위한 라이프코칭 및 재무설계 서비스	2021. 4. 27. ~	20	-
아동 청소년	서비스 소외 가정 통합사례관리서비스	2021. 4. 28. ~	12	-
	아동ㆍ청소년 심리지원서비스	2021. 4. 28. ~	69	3 (3)	영유아발달지원서비스, 장애아동발달재활서비스 이용자 제외
	아동ㆍ청소년 정서발달지원서비스	2021. 4. 28. ~	46	2 (3)

* 접수신청은 근무시간(09:00~18:00)에만 가능

❐ 이용자 선정

❍ 모집기간

- 장애인/기타 : 2021. 4. 26. ~ 모집인원 완료시까지

- 노      인 : 2021. 4. 27. ~ 모집인원 완료시까지

- 아동·청소년 : 2021. 4. 28. ~ 모집인원 완료시까지

❍ 선정방법 : 사업별 기준(소득, 연령, 가구특성 등) 충족자 중 선착순 모집

- 서비스별 사업량에 따라 조기마감 될 수 있음

- 1인당 동시에 1개의 서비스까지 이용할 수 있음

- 이용자 현황에 따라 예산의 범위 내에서 추가모집 가능

* 이용자 변동(미사용, 전출자, 중도포기자)발생 및 예산 내 대기자 순서로 선정 가능

❍ 소득기준 : 기준중위소득 140%이하(사업별 선정기준 상이)

- 행복e음을 통해 조회된 신청일 기준 전월 건강보험료 부과액 기준으로 산정

- 예외적으로 건강보험료가 조회되지 않은 경우, 대상 가구의 건강보험료

영수증이나 납부확인서, 월급명세 등을 토대로 산정

❍ 연령기준 : 서비스별 특성에 따른 기준 상이(연령은 만 나이를 기준으로 설정)

❐ 대상자 선정 및 통지 등

❍ 신청권자 : 지역사회서비스투자사업 신청

❍ 동 행정복지센터 담당자 : 신청 내용 시스템 등록

❍ 시 사업 담당자 : 대상자 선정 및 결과 통지

❍ 서비스 대상자 : 이용자 통지서에 안내된 지역 내 제공기관 선택(유선 또는 방문)하여 계약 체결 후 서비스 이용

❐ 기타 참고 사항

❍ 서비스 이용 시, 본인부담금을 미납하거나 정당하지 않은 사유로 2개월 간 연속하여 서비스를 이용하지 않은 경우는 직권으로 중지 처리됨을 유의

❍ 타 바우처사업 이용중인 분은 카드 재발급 필요 없이 이용중인 국민행복카드 사용 가능

❍ 유사 중복 사업으로 분류된 아래 사업은 동일기간 내 중복 수혜 불가

- 분류 1 : 발달재활서비스사업, 지역사회서비스투자사업 중 아동ㆍ청소년 심리지원서비스, 영유아발달지원서비스, 여성가족부 다문화가족지원센터의 자녀언어발달사업

- 분류 2 : 문화체육관광부 스포츠바우처 사업과 지역사회서비스 투자사업 중 (비만) 아동 건강관리서비스

❐ 제출서류

구 분		서 류 명
공통서식 (별첨 2)		<공 통 서 류> 1. 사회보장급여 제공(변경) 신청서 ☞ 제1호 서식 2. 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서 ☞ 제5-2호 서식 3. 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서 ☞ 제7호 서식 <신규 카드 발급 관련서류> ☆ 만14세 미만 1. 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급)신청서 ☞ 제5호 서식 3. 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서 ☞ 제6호 서식 ☆ 만19세 이상 1. 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서 ☞ 제5-1호 서식 ※ 건강보험 자격확인서(담당공무원 확인 불가 시)
사업별 추가 제출 서류
사업명	아동청소년 정서발달 지원서비스	- 『정신건강사업안내』의 아동 청소년 심층사정평가결과, 절단점 이상인 검사결과지와(별첨3참고) - 학교장이나 정신건강복지센터장 추천서(학교 부적응 및 정서행동문제, 문화적 소외 등)
	평생 건강을 위한 취약계층아동 건강관리서비스	- 보건소 및 의료기관에서 발급한 BMI(체질량지수)중 비만 및 허약지수결과를 확인할 수 있는 결과지
	아동청소년 심리지원서비스	- 문제행동 위험군, 정서행동장애 관련 서류(택일) ㆍ의사진단서 또는 소견서 ㆍ임상심리사 소견서 또는 청소년 상담사 소견서 ㆍ정신건강보건센터장 추천서 ㆍ초등교육법에 의한 정교사, 전문상담교사, 보건교사, 청소년 상담사, 유치원장, 어린이집원장 추천서와 추천자가 평가한 아동청소년 심층사정검사결과지 모두 제출(별첨3참고) ☞ 임상심리사는 소속된 심리 상담기관에서 직접 상담 심리 중재한 아동에 한하여 추천할 수 있으며, 정교사, 전문상담교사, 보건교사, 청소년 상담사는 소속기관에서 직접 지도하거나 상담하는 아동에 대하여 검사, 추천할 수 있고, 유치원장, 어린이집 원장은 소속기관의 아동에 한하여 검사, 추천할 수 있음
	남도문화예술 통합서비스	- 『정신보건사업안내』 아동·청소년 심층사정평가도구 검사 결과지(별첨3참고) - 또는 학교장, 상담교사, 진로상담사, 학교복지사, 학교담당선생님의 추천서 (학교 부적응 및 정서행동문제, 문화적 소외 등)
	시각장애인 안마서비스	- 만 60세 이상인 자 및 국가유공자, 임산부 및 출산기간 1년 이하 여성 ㆍ 의사진단서, 소견서, 처방전(질병분류코드 G,M,I 및 R81, E10~15)중 제출

* 의사소견서, 비만 지수ㆍ심리 검사결과확인서, 추천서 등 지방자치단체의 장이 사업별로 이용자 선정에  필요하다고 인정하여 요구하는 증빙서류(단, 의사진단서 및 소견서, 처방전, 임상심리사ㆍ청소년상담사의  소견서의 경우 신청일 기준 6개월 이내 발급되어야 함.)

[별첨 1] 지역사회서비스투자사업 세부 내용

[별첨 2] 사업 공통 신청 관련 서식

[별첨 3] 아동심층사정평가활용도구 검사 결과지

【별첨 1】지역사회서비스투자사업 세부내용

□ 서비스 소외가정 통합사례관리서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 140% 이하 / 만 18세 이하 ▪ 가정위탁가정, 한부모가정, 시 및 드림스타트 추천 가정 - 서류상 조손가정 및 조부모와 손자녀가 생계를 같이 하는 실질 조손가정, 서류상 한부모 가정으로 분류되는 가정
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 18만원 - 정부지원금 16만원, 본인부담금 2만원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스 ▪ 소외가정 아동 및 보호자의 정서발달지원서비스 ▪ 교과지도 및 기타 학습지원 ▪ 상담서비스, 건강예방, 놀이치료 등 - 주2회, 월8회 회당 60분 / 주1회 회당 120분 □ 부가서비스 ▪ 지역자원 개발연계 서비스 제공 ▪ 건강가족 지원 문화체험 서비스 (연1회)
	규 모	▪ 재가방문형 / 1:1 *부가서비스 진행 시 : 1:12
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 별도 첨부 필요 서류 없음
제공기관(2개소)		▪ (주)사회서비스기업 남도누리(☎ 247-2281) ▪ 사회서비스기업 다(多)가치(☎ 281-6103)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 평생건강을 위한 아동건강관리서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 소득기준 없음 / 만5세~만12세 이하 아동 - 보건소 및 의료기관에서 발급한 BMI(체질량지수) 결과 경도 비만 이상 또는 허약 아동(저체중) ※ 문화체육관광부 스포츠바우처와 중복지원 불가
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원 9만5천원, 본인부담금 1만원 - 2등급(기준중위소득 140%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 8만5천원, 본인부담금 2만원) - 3등급(기준중위소득 140%초과) : 지원 7만5천원, 본인부담 3만원) ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 필수서비스(주2회, 월8회, 60분) ▪ 개인별 맞춤 운동처방 및 운동 지도 ▪ 교육, 정보 및 상담서비스 제공(건강교육,영양교육, 설문조사 및 상담) ▪ 기초검사(서비스 시작, 종료, 기타 필요시) ※ 영양관리강화형을 제외한 기타유형의 교육 및 상담서비스는 월1회 이상 주기적 제공 □ 서비스 유형(1개 유형 선택) 1.학교연계형(집합활동형);(주2회, 월8회, 60분) 학교와 연계하에 방과후 교실 형태의 운동위주의 서비스 제공, 학교와의 연계가 어려울 경우, 별도 시설에서 집합형태로 서비스 제공 2.가정방문형;(주1회, 월4회, 60분): 가정방문, 운동지도 및 생활습관 지도, 체육전문가 중심(20시간 이상 비만관리교육 이수) 3.혼합형: 회당 60분 학교연계형(집합활동형)과 가정방문형을 적절하게 혼합하여 횟수 조정(월 혹은 분기) 4.영양관리강화형(집합-월8회, 주2회, 60분/재가-월4회, 주1회,60분) ▪ 운동지도(집합 혹은 재가), 월1회 이상 영양지도(가정방문), 영양사에 의한 영양지도 및 맞춤형 식단 제공
	규 모	▪ 재가방문형(1:1) ▪ 집단활동형(1:20)
재판정(연장)		▪ 없음
신청시 첨부서류		▪ 비만 및 허약 지수를 판단할 수 있는 검사결과지 또는 확인서
제공기관(1개소)		▪ 차오름아카데미(☎ 281-1140)

* 서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 아동 ㆍ 청소년 심리지원서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 140% 이하 / 만 18세 이하 (단, 고등학교 재학생인 만18세 이상 청소년의 경우 대상자로 인정) - 다음 중 어느 하나를 충족하는 문제행동 위험군, 정서행동장애 아동 중 서비스 지원이 우선적으로 필요하다고 판단되는 아동 (단, 장애아동의 경우 발달재활서비스에서 제외되는 9개 유형 지체, 정신, 신장, 심장, 호흡기, 간장, 안면, 장루 및 요루, 간질만 포함) * 의사 진단서∙소견서, 임상심리사 소견서, 청소년 상담사 소견서를 받은 아동·청소년 * 정신건강복지센터장이 추천한 아동·청소년(추천서 동봉) * 초중등교육법에 의한 정교사, 전문상담교사, 보건교사, 청소년상담사, 유치원장, 어린이집 원장이 추천한 아동 (추천시에는 추천자가 정신보건사업안내의 아동 청소년 심층사정평가 도구 중 어느 하나를 활용하여 검사한 후 절단점 이상인 경우 추천) ※ 추천서, 심층사정평가검사 결과지 모두 제출 ※ 임상심리사는 소속된 심리 상담기관에서 직접 상담 심리 중재한 아동에 한하여 추천할 수 있으며, 정교사, 전문상담교사, 보건교사, 청소년 상담사는 소속기관에서 직접 지도하거나 상담하는 아동에 대하여 검사, 추천할 수 있고, 유치원장, 어린이집 원장은 소속기관의 아동에 한하여 검사, 추천할 수 있음 ※ 영유아발달지원서비스,장애아동발달재활서비스와 중복지원 불가
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 16만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원14만4천원, 본인부담금 1만6천원 - 2등급(기준중위소득 120%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 12만8천원, 본인부담 3만2천원 - 3등급(기준중위소득 120%초과~140%이하) : 지원 11만2천원, 본인부담 4만8천원 ▪ 제공기간 : 12개월/ 재판정 1회
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스 (주1회, 월4회 / 회당 60분) ▪ 심리상담(사전사후검사) : 연2회 ▪ 기본적인 아동 조기개입서비스 프로그램 : 아동의 상태를 감안하여 선별적으로 프로그램 선택제공 - 놀이프로그램, 언어프로그램, 인지프로그램, 미술/음악프로그램 □ 부가서비스 ▪ 사회성향상프로그램(필요시) : 집단활동 프로그램으로 방학, 휴일을 이용해 서비스 제공 ▪ 아동문제 해결을 위한 부모상담(월1회)
	규 모	▪ 기관방문형 + 집단활동형 - 1:1원칙이나 집단서비스가 보다 효과적일 경우 예외적으로 제공 - 인력소견서, 보호자 동의서를 구비한 경우 소집단(1:2)허용
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 진단서, 소견서, 추천서 등(서비스 대상 기준 참고)
제공기관 (16개소)		▪ 밝은아이언어심리치료센터(☎ 282-9193) ▪ 북항아동발달센터(☎ 272-7585) ▪ 마음놀이코칭상담센터(☎ 278-0076) ▪ 마인드인심리상담연구소(☎ 281-6544) ▪ 남악아동청소년상담센터(☎ 283-3996) ▪ 감각톡톡 아동발달센터(☎ 284-2992) ▪ 주식회사 우리함께(☎ 278-0606) ▪ 마음터심리상담센터(☎ 984-7678)	▪ 전남언어발달센터(☎ 277-8764) ▪ 마음그림심리상담연구소(☎ 981-6715) ▪ 전남아동발달센터(☎ 272-6744) ▪ 남악해맑은언어발달센터(☎ 285-0055) ▪ 수아동발달센터(☎ 277-7760) ▪ 천사언어심리센터(☎ 281-7975) ▪ MOM예술심리상담센터(☎ 277-2751) ▪ 늘푸른심리상담센터(☎ 281-6031 )

* 서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 남도 문화예술 통합서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 140%이하 / 만7세 이상~만18세 이하 -「정신보건사업안내」의 아동ㆍ청소년 심층사정평가도구 중 어느 하나를 활용한 검사 결과 절단점 이상인 청소년 ※검사지 검사자는 학교담임 등이 확인 - 또는 학교부적응 및 정서ㆍ행동 문제, 문화적 소외로 어려움을 겪고 있는 청소년으로 학교장, 상담교사, 진로상담사, 학교사회복지사, 학교담당선생님이 추천
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 18만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원 16만2천원, 본인부담금 1만8천원 - 2등급(기준중위소득 140%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 14만4천원, 본인부담 3만6천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스(주2회, 월 8회, 60분) ▪ 음악, 무용, 놀이 등 예체능 통합 서비스(주2회, 60분) □ 부가서비스 ▪ 남도문화예술통합캠프서비스(연1회)
	규 모	▪ 집단활동형(1:10)
재판정(연장)		▪ 없음
신청시 첨부서류		▪ 검사결과지 또는 추천서(대상기준 참고)
제공기관(1개소)		▪ 차오름아카데미(☎ 281-1140)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 아동 ㆍ 청소년 정서발달지원서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 140%이하 / 만7세 이상 ~ 만18세 이하 - 정신보건사업안내의 아동 청소년 심층사정평가도구 중 어느 하나를 활용한 검사결과 절단점 이상인 아동(검사결과 포함)으로 학교장 또는 정신보건센터장이 추천하는 학교 부적응 및 정서 행동문제, 문화적 소외로 어려움을 겪고 있는 아동(추천서 포함) ※ 서비스 신청시 검사결과지, 추천서 필수첨부
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 20만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원 18만원, 본인부담 2만원 - 2등급(기준중위소득 140%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 16만원, 본인부담 4만원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스(주2회, 월8회, 회당60분) ▪ 클래식 악기 이론 및 실기 : 서비스 기간 동안 상시 악기를 무상 제공 및 대여가능하고 휴대 가능한 클래식 악기 중 택 1하여 개인 및 그룹지도(1:3이하) : 주1회 회당 60분 (※ 단, 클래식악기를 피아노로 선택 시 관악기, 현악기 중 1종 추가하여 서비스제공) ▪ 정서순화프로그램 : 악기를 활용한 자기표현활동, 놀이 및 예술치료 프로그램 등 정서발달 및 치유서비스 제공(1:3 이하) : 주1회 회당60분 □ 부가서비스 ▪ 일반연주회 관람(반기별 1회) ▪ 향상음악회 참여 : 클래식 악기를 배운 아동·청소년이 직접 음악회 참여(반기별 1회) ▪ 참여아동합주(월 1회 이상) ▪ 제공기관의 무상 악기제공 및 대여(1개월 참여 이후 대여 가능) ▪ 사전 사후 검사 (연2회)
	규 모	▪ 기관 방문형 + 집단활동형 (1:3)
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 검사결과지와 추천서
제공기관(7개소)		▪ (주)우리함께(☎ 278-0606) ▪ (주)사회서비스기업 남도누리(☎ 247-2281) ▪ 쥬빌(☎ 984-4001) ▪ 금빛예술감성센터(☎ 285-8661)	▪ 전남아동문화예술지원단(☎ 272-6744) ▪ 예향문화예술지원단(☎ 010-4578-8840) ▪ 울림심리상담코칭연구소(☎ 243-1925)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 아동 ㆍ 청소년 드림터치

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 120% 이하 / 만9세~ 만15세 이하 아동·청소년
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가: 월 18만원 - 1등급(기초생활수급자,차상위) : 지원 16만2천원, 본인부담 1만8천원 - 2등급(기준중위소득 120%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 14만4천원, 본인부담 3만6천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	▪ 매월 다른 테마 체험(꿈키움, 직업, 진로체험, 역사알기, 명소탐방, 나라사랑, 리더쉽 향상, 협동심배양 등) 등으로 체험 (월1회, 회당 33시간, 1박2일)
	규 모	▪ 집단활동형(1:10)
재판정(연장)		▪ 없음
신청시 첨부서류		▪ 별도 첨부 필요 서류 없음
제공기관(3개소)		▪ 한국기술과학캠프협회 전남지부(☎ 274-0155) ▪ 목포YMCA(☎ 243-8331~2) ▪ (사)청소년문화공동체(☎ 284-0919)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 재가장애인을 위한 찾아가는 맞춤형 건강증진서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 140%이하의 모든 연령 등록 장애인
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 21만원 - 지원 18만9천원, 본인부담 2만1천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스(주1회, 월 4회 / 회당 90분) - 전기자극, 운동 초음파 마사지, 테이핑, 공기압마사지 - 면담을 통한 스트레스 등 심리안정서비스 - 의수족 및 보조기기 사용 교육 - 부모교육(18세 미만 대상자 필수)
	규 모	▪ 재가방문형 (1:1)
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 별도 첨부 서류 필요 없음
제공기관(2개소)		▪ 바른자세연구소(☎ 279-7576) ▪ 전남사회복지서비스연구소(☎ 282-3400)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 장애인 보조기기 렌탈서비스(전국사업)

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 소득기준 없음 / 만 24세 이하 장애 아동·청소년 ▪ 지체 1,2급 및 뇌병변 1~3급 장애인(장애인증명서) 또는 자세유지가 필요한 장애인(의사소견서)으로서 ① 1등급 : 기초생활수급자, 차상위 ② 기준중위소득 140%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌자 ③기준중위소득 140%초과
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 6개월분 72만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원 64만8천원, 본인부담금 7만2천원 - 2등급(기준중위소득 140%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 57만6천원, 본인부담 14만4천원 - 3등급(기준중위소득 140%초과) : 지원 50만4천원, 본인부담 21만6천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	▪ 보조기기 대여 및 성장 단계별 맞춤 지원 (단, 건강보험공단 지원대상 품목 제외) ▪ 점검 및 유지보수 - 정기점검 : 반기별 최소 1회 (예 : 교환, 부품 교체, 프레임 변경, 맞춤 보정 등) - 수시점검 : 정기점검 외 점검ㆍ유지보수(제한없음) (예 ; AS, 소모품 교환, 수리, 교정 등) ▪ 상담 및 정보제공 - 초기상담 : 대상 아동의 장애유형 및 상태 파악 등 - 수시상담 : 보조기기 이용 상담, 불만 처리 ▪ 서비스 제공절차 - 1단계 : 이용자 상태 파악 및 욕구조사 - 2단계 : 계약체결, 맞춤형 보조기기 인도 및 대여 서비스 제공 - 3단계 : 점검 및 유지보수, 상담 및 정보제공,교환ㆍ회수 등 사후관리
	규 모	▪ 재가방문형(1:1)
재판정(연장)		▪ 5회 가능
신청시 첨부서류		▪ 자세유지가 필요한 장애인인 경우 의사소견서 ▪ 19세 이상 중고등학교 재학생인 경우 재학증명서
제공기관		▪ 전국 보조기기 렌탈 업체

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 시각장애인 안마서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 140%이하의 - 근골격계ㆍ신경계ㆍ순환계 질환이 있는 만60세 이상인 자, - 지체 및 뇌병변 등록 장애인 - 국가유공자 예우에 관한 법률에 의해 상이등급을 받은 국가유공자 중 근골격계ㆍ신경계ㆍ순환계 질환이 있는 자 - 임산부 및 출산기간 1년 이하 여성
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 160천원 (지원 14만4천원, 본인부담 1만6천원) ▪ 제공기간 : 12개월(2021.1. 이전 대상자는 10개월)
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	▪ 전신안마, 지압, 발마사지, 자극요법 등 (「의료법」,「의료기사등에 관한 법률」에 저촉되지 않는 범위내에서 적용) ▪ 주1회, 월4회 / 회당 60분
	규 모	▪ 기관 방문형 + 재가방문형 / 1:1
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 60세 이상인 자 및 국가유공자, 임산부 및 출산기간 1년 이하 여성 - 의사진단서, 소견서, 처방전, 뇌병변 장애인 복지카드 (질병분류코드 G,M,I 및 R81, E10~15)중 제출
제공기관(5개소)		▪ 사랑의 약손 안마원(☎ 285-1175) ▪ 희나리안마원(☎ 272-9722) ▪ 클린안마센터 전남1호점(☎ 284-7763) ▪ 참조은안마원(☎ 283-8896) ▪ 베스트약손(☎ 070-7344-8534)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 고령자를 위한 라이프코칭 및 재무설계서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 140%이하 / 만 60세 이상 - 다양한 정신적, 신체적 어려움을 겪고 있는 60세 이상의 노인
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 18만원 - 지원 16만원, 본인부담 2만원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내 용	□ 기본서비스 (주1회, 월4회 / 회당 120분) - 노후설계 : 버킷리스트를 통한 사례관리 - 마음코칭 : 자아인식 및 자기이해, 대화법 등 생애 설계 - 건강설계 : 자기표현 및 우울 예방 등 신체 건강서비스 - 재무설계 : 용돈관리 및 보이스피싱 예방 등 재무교육 및 정보 제공 □ 부가서비스(연1회) - 캠프활동 : 단체여가를 통한 삶의 즐거움, 행복함 고취, 사회활동 관심 유발 및 대인기피증 예방
	규 모	▪ 재가방문형(1:1) + 집단활동형(부가서비스1:20)
재판정(연장)		▪ 없음
신청시 첨부서류		▪ 해당 없음
제공기관(2개소)		▪ 동신대학교 산학협력단(☎ 330-2994) ▪ 더이음(전남치매예방센터)(☎ 272-8090)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 노인맞춤형 운동처방서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 140%이하 / 만 65세 이상
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 8만5천원 - 지원 7만6천원, 본인부담 9천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내 용	□ 기본서비스(주3회, 월12회 / 회당 60분) ▪ 유산소운동 : 허리 및 하지근력, 유연성, 심폐지구력 향상 운동 ▪ 인지재활운동 : 사회적, 인지기능 향상 등을 위한 신체운동서비스 □ 부가서비스 ▪ 개인별 체성분 검사 및 기초체력 측정(연3회) ▪ 노인운동경진대회(연2회) ▪ 서비스 건강리더 워크숍 제공(선택)
	규 모	▪ 집단활동형(1:20)
재판정(연장)		▪ 해당 없음
신청시 첨부서류		▪ 해당 없음
제공기관(2개소)		▪ 차오름아카데미(☎ 281-1140) ▪ (사)건강나눔(☎ 272-7727)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 건강100세 운동 힐링서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 140%이하 / 만 65세 이상 노인가구
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 8만8천원 - 지원 7만9천원, 본인부담 9천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간 포함)	□ 기본서비스(주3회, 월12회 / 회당 60분) ▪ 힐링 파크골프 ▪ 시니어 힐링 휘트니스 서비스 - 실버 마사지, 실버 테이핑, 세라밴드, 스테빌리티 트레이닝, 태극권 등 ▪ 힐링 댄스 □ 부가서비스 ▪ 힐링축제 및 토탈웰빙서비스(월1회) ▪ 체지방 분석, 소변검사 및 혈당검사, 노인 체력검사 등(연2회)
	규 모	▪ 집단활동형(1:20)
재판정(연장)		▪ 해당 없음
신청시 첨부서류		▪ 해당 없음
제공기관(2개소)		▪ 목포과학대학교 산학협력단(☎ 278-6334) ▪ (사)건강나눔(☎ 272-7727)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 맞춤형 치매예방서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 140%이하 / 만 50세 이상
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 12만원 - 지원 10만8천원, 본인부담 1만2천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간 포함)	□ 기본서비스 ▪ 사전사후 검사(연2회):서비스 이용 전.후의 변화정도 측정검사 ▪ 치매예방프로그램(주2회, 월8회 / 회당 70분) - 인지향상 대뇌활동 : 현실인식, 회상훈련, 인지자극 등을 통한 학습훈련(언어,기억일기 등 인지학습 훈련을 통한 뇌 자극) - 인지향상 건강활동 : 음악(합창, 연주 등), 미술(그리기, 만들기 등) 등 소근육 사용을 통한 연주, 만들기, 그리기 등 인지재활 훈련 - 인지향상 사회활동 : 레크리에이션, 체조, 놀이 등 집단활동 (집단놀이, 체조 등 건강 및 사회성 훈련) □ 부가서비스 ▪ 문화체험: 문화체험 등 여가활동(연1회) - 문화체험 시 집단규모(1:5) * 보조인력은 제공인력 자격기준 미적용 ▪ 전시회 및 발표회: 이용자 작품전시, 합창, 연주회 등(연1회)
	규 모	▪ 기관방문형 + 집단활동형 (1:10)
재판정(연장)		▪ 해당 없음
신청시 첨부서류		▪ 치매선별검사(K-MMSE)결과 절단점(23점)이하 검사결과지 (치매선별검사는 보건소 및 병원 등 전문기관에서 검사한 결과지만 유효) ▪ 보건소 등 해당기관에서 유사서비스 미참여 확인서 첨부 보건소 등에서 추진하고 있는 유사서비스(인지재활, 인지 기능프로그램 등)를 받고 있는 대상자는 제외
제공기관(2개소)		▪ 목포과학대학교 산학협력단(☎ 278-6334) ▪ 더이음(전남치매예방센터)(☎ 272-8090)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

【별첨2】지역사회서비스투자사업 신청 서류 서식

[제1호 서식]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2021.1.1>	(1 쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 56시간 [ ] 100시간 [ ] 132시간) ※ 100시간/132시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(2 쪽)
	[ ] 장애인활동지원			지원대상자
				긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
				활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
					변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
						[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
						[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
						[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
						[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
				특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원			지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
				지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
				신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
					예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
				서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원			지원대상자
				지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
					예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제5[[5호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2018.1.1.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자		성명(한글)				주민등록번호
	대리인		성명(한글)				생년월일				대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서			① 징구 ② 미징구				※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분		□ 신규 □ 재발급				재발급사유			□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지		수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)						대상자와의 관계 : ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
			성명		생년월일						전화번호	-
		수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
		자택	□□□□□								전화번호	-
		직장	□□□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌		예금주			은행명				계좌번호
		＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문·주간보호·단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)										(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장												귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적·자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인·노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[제5-1호 서식]

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[제5-2호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집·이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명·주민등록번호·주소·연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득·재산 등 자산정보 및 장애유형·등급 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보·카드번호·이용내역 등

○ 수집·이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공·결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

- ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료·유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?     [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

신청인(대리신청인):                     (서명)

[제6호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[제7호 서식]

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가  20  년   월   일 신청하신 지역사회서비스투자사업(                                    사업)이용 시

유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1. “사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[이용자 준수사항]

1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나

그 권리를 이전하여서는 안된다.

2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 자살위험군예방서비스, 저소득 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스  이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

3. 본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다.

4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20      년       월       일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

지역사회서비스 투자사업(                         서비스) 신청인(또는 대리인) (               )는

위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20      년       월       일

신청인(대리인)                         (서명 또는 인)

【별첨3】아동 청소년 심층사정평가활용도구 검사결과지

【예시 1】: 주의력 결핍과잉행동장애 : ADHD 평정척도-4판

※ 여러분이 지난 한 달 동안 (오늘을 포함해서) 이런 문제 때문에 힘들어했던 정도를 나타내는 문항입니다. 자신을

잘 나타내주는 점에 V표를 해주세요.

NO	내 용	전혀 그렇지 않다	때때로그렇다	자주 그렇다	매우 자주 그렇다
1	세부적인 면에 대해 꼼꼼하게 주의를 기울이지 못하거나 학업에서 부주의한 실수를 한다.		①	②	③
2	손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꼼지락거린다.		①	②	③
3	일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중하는데 어려움이 있다.		①	②	③
4	자리에 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 상황에서 앉아있지 못한다.		①	②	③
5	다른 사람이 마주보고 이야기 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다.		①	②	③
6	그렇게 하면 안 되는 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.		①	②	③
7	지시를 따르지 않고, 일을 끝내지 못한다.		①	②	③
8	여가활동이나 재미있는 일에 조용히 참여하기가 어렵다.		①	②	③
9	과제와 일을 체계적으로 하지 못한다.		①	②	③
10	끊임없이 무엇인가를 하거나 마치 모터가 돌아가듯 움직인다.		①	②	③
11	지속적인 노력이 요구되는 과제(학교공부나 숙제)를 하지 않으려 한다.		①	②	③
12	지나치게 말을 많이 한다.		①	②	③
13	과제나 일을 하는데 필요한 물건들은 잃어버린다.		①	②	③
14	질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답한다.		①	②	③
15	쉽게 산만해 진다.		①	②	③
16	차례를 기다리는데 어려움이 있다.		①	②	③
17	일상적으로 하는 일을 잊어버린다.		①	②	③
18	다른 사람을 방해하거나 간섭한다.		①	②	③

채점방법	1) 각 문항을 0~3점으로 평정. 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함.
대상기준	총점이 아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 17점이상

검 사 자)  관 계 :

성 명 :             (서명)

【예시 2】 : 불안장애

※ 다음에는 사람들이 자신에 대하여 어떻게 생각하고 느끼는지에 관한 문항들이 있습니다. 각 문항들을 자세히 읽어보시고 본인에게 맞는다고 생각되면 ‘예ʼ에 V표시를 하고, 맞지 않는다면 ‘아니오ʼ에 V표시를 하시면 됩니다. 여기에는 정답이 있는 것이 아니므로 단지 자신이 생각하고, 느끼는 대로 답해주시면 됩니다.

NO	내 용	예	아니오
1	나는 마음을 결정하기가 어렵다.
2	나는 일이 마음대로 되지 않으면 신경이 날카로와진다.
3	다른 사람들은 나보다 일을 쉽게 해내는 것 같다.
4	나는 내가 알고 있는 사람은 모두 다 좋아한다.
5	나는 숨쉬기 어려울 때가 자주 있다.
6	나는 걱정을 많이 한다.
7	나는 겁나는 일들이 많다.
8	나는 언제나 친절하다.
9	나는 쉽게 화를 낸다.
10	나는 부모님이 나에게 무어라고 하실까를 걱정한다.
11	다른 사람들은 내가 일하는 식을 못마땅하게 생각하는 눈치다.
12	나는 항상 남에게 좋은 태도로 대한다.
13	나는 밤에 잠들기가 어렵다.
14	나는 다른 사람들이 나를 어떻게 생각할까 걱정한다.
15	나는 다른 사람들과 함께 있을 때에도 혼자있는 기분이다.
16	나는 항상 착하다.
17	나는 속이 자주 메슥거린다.
18	나는 쉽게 마음이 상한다.
19	내 손이 땀에 젖어 있다.
20	나는 모든 사람들에게 항상 친절하다.
21	나는 자주 피곤하다.
22	나는 다음에 무슨 일이 일어날까 걱정한다.
23	다른 사람들은 나보다 행복하다.
24	나는 어떤 경우에도 진실만을 얘기한다.
25	나는 무서운 꿈을 꾼다.
26	나는 남들이 간섭을 하면 쉽게 마음이 상한다.
27	누군가가 나에게 일을 잘못한다고 말할 것 같다.
28	나는 절대로 화를 내지 않는다.
29	나는 가끔 놀라서 잠을 깬다.
30	나는 밤에 잠자리에 들 때가 무섭다.
31	나는 학교 공부에 마음을 두기가 어렵다.
32	나는 해서는 안 되는 말을 결코 하지 않는다.
33	나는 얌전히 앉아있지 못하고, 꼼지락거린다.
34	나는 예민하다.
35	내 편이 아닌 사람들이 많다.
36	나는 절대로 거짓말을 하지 않는다.
37	나는 나에게 나쁜 일이 일어나지 않을까 자주 걱정한다.

채점방법	1) 각 문항에서 “예”를 1점, “아니오”를 “0”점을 환산 2) 4의 배수 문제는 반대로 “예”를 0점, “아니오”를 1점으로 환산하여 총 점수 산출
대상기준	아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 26점 이상

검 사 자)  관 계 :

성 명 :             (서명)

【예시 3】: 조기 정신증

※ 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)내에 자신에게 해당이 된다고 생각되면, ‘매우 그렇다ʼ, ‘상당히 그렇다ʼ, ‘약간 그렇다ʼ, 중에서 하나를 골라 V표를 해주세요. 그러나 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)동안 그런 적이 없다면 ‘전혀 그렇지 않다ʼ에 V표를 해주세요. 복용 중인 약이나 술의 영향이 아닌 실제 자신의 최근 상태에 맞는지 생각한 후 답을 해주세요. 자신의 경험에 맞지 않더라도 빈칸으로 남겨 놓으시면 안 됩니다.

NO	내 용	전혀 그렇지 않다	때때로그렇다	자주 그렇다	매우 자주 그렇다
1	주변에서 일어나는 일을 확실하고 명료하게 이해하기가 어렵다.		①	②	③
2	가끔 내 청력이 너무 민감해지면서 보통 소리들이 매우 크고 날카롭게 들릴 때가 있다.		①	②	③
3	나는 가끔 다른 사람들에게는 안 보이는 어떤 것들을 눈으로 볼 수 있다.		①	②	③
4	그럴 리가 없는데 가끔 어떤 사건이나 방송들이 나와 연관이 있는 것 같다.		①	②	③
5	사람들이 말을 길게 하면 말뜻을 정확히 이해하기 어렵다.		①	②	③
6	뭔가를 분명히 들었는데도 내가 혹시 상상한 것이 아닌가 하는 의심이 가끔 든다.		①	②	③
7	테이블이나 의자 같은 평범한 물체가 가끔 이상하게 보일 때가 있다.		①	②	③
8	가끔 나에 대한 음모(모함)가 있다는 느낌이 든다.		①	②	③
9	나는 가끔 다른 사람들에 대한 못된 평을 한다.		①	②	③
10	나는 종종 매우 평범한 말의 의미를 곰곰이 생각해야 한다.		①	②	③
11	때때로 내 생각, 감정 또는 행동이 다른 존재에 의해 지배되어지는 것 같다.		①	②	③
12	때때로 내가 움직일 때 내 사지를 제대로 느낄 수 없다.		①	②	③
13	내 생각을 누가 지켜보는 것 같다.		①	②	③
14	텔레비전을 볼 때 화면과 대화를 따라가면서 동시에 줄거리를 이해하기가 어렵다.		①	②	③
15	나는 종종 나도 모르게 어떤 소리들을 목소리로 여긴다.		①	②	③
16	가끔 내 몸의 일부가 실제 크기보다 작게 보인다.		①	②	③
17	주변의 물건들이 어떤 특별한 의미가 있는 것처럼 높여져 있을 때가 있다.		①	②	③
18	나는 때때로 약간 나쁜 마음을 먹을 때가 있다.		①	②	③
19	평범한 말들이 가끔 특별하고 이상한 의미를 가질 때가 있다.		①	②	③
20	가끔 존재하지 않는 사람이나 영적 존재(신, 천사, 악마)의 목소리를 내면적으로 들을 때가 있다.		①	②	③
21	작은 부분이 전체보다 더 두드러지게 보일 때가 있다(예: 손에서 손가락이 두드러지게 보임)		①	②	③
22	다른 사람은 인식할 수 없는 특별한 사인이 내게 은밀히 전달될 때가 있다.		①	②	③
23	어쩌다가 내가 거짓말을 하게 되는 때가 있다.		①	②	③
24	나의 습관 중 많은 것들을 잊어버렸다.		①	②	③
25	내 내면의 목소리를 마치 다른 사람이 내게 이야기하듯이 뚜렷이 들을 때가 있다.		①	②	③
26	잠시 동안 내 신체가 변형되는 느낌을 가졌다.		①	②	③
27	종종 내 주변에 뭔가 이상하고 심상치 않은 일들이 벌어지고 있다는 느낌을 갖는다.		①	②	③
28	때로 나는 당장 해야 할 어떤 일들을 미룬다.		①	②	③
29	가끔 내가 만난 사람들을 나중에야 내가 잘 알고 있는 사람이라는 것을 깨닫게 된다.		①	②	③
30	때로는 다른 사람이 내 생각을 빼앗아가는 것 같다.		①	②	③
31	주변 사람들이 바쁘거나 말을 하면 나는 이미 내 내면의 평정을 종종 잃어버린다.		①	②	③
32	어떤 사람들은 내 생각을 특별한 방식으로 읽을 수 있다.		①	②	③
33	어떤 일들이 내 생각대로 되지 않으면 나는 가끔 기분이 나빠진다.		①	②	③
34	내가 대화에 적극적으로 참여해서 내 생각을 반영하는 것은 무척이나 힘들다.		①	②	③
35	흔하고 친숙한 소리들이 가끔은 이상한 방식으로 변해서 들린다.		①	②	③
36	어떤 특수한 상황에서 나는 다른 사람들의 생각을 읽을 수 있다(예: 텔레파시를 통해).		①	②	③
37	나는 이미 어떤 의미 있는 폭로가 시작되고 있음을 느낀다.		①	②	③
38	사람들이 내게 말을 할 때 나는 그 말의 의미를 정확히 파악하는데 종종 어려움이 있다.		①	②	③
39	가끔 나는 기억상실이 있는데 그 순간에 내 주변에 무슨 일이 일어났는지 모른다.		①	②	③
40	나는 위의 모든 질문들에 가능한 한 정확하게 대답하였다.		①	②	③

채점방법	주의 및 언어 결핍(AS):1, 5, 10, 14, 19, 24, 34, 35, 38, 39	모호한 청각(AU):2, 6, 11, 15, 20, 25, 29, 30
	이상 지각(DP):3, 7, 12, 13, 16, 21, 26, 31, 36	관계사고(IR):4, 8, 17, 22, 27, 32, 37
	솔직성(FR):9, 18, 23, 28, 33
	점수를 환산하고 자료 분석에 사용하는 규칙 솔직성(FR)항목과 40번 문항을 제외한 나머지 4개 항목(AS, AU, DP, IR)의 점수를 합산 솔직성 점수가 0점 또는 1점 이거나 40번 문항에 ‘전혀 그렇지 않다ʼ로 답하였으면 신뢰성이 떨어진다고 판단하여 자료 분석에 제외
대상기준	아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 29점 이상

검 사 자)  관 계 :

성 명 :             (서명)

【예시 4】: 강점∙난점 설문지(교사 보고형)

각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다’ ‘다소 그렇다 ’‘분명히 그렇다’에 해당하는 칸에 V표시해 주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오.

대상자 이름: 성별 남□ 여□ 생년월일 :

NO	내 용	전혀 아니다	다소 그렇다	분명히 그렇다
1	다른 사람의 감정을 배려한다.
2	차분하지 않고, 부산하며 오랫동안 가만히 있지 못한다.
3	자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다.
4	간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함게 나눈다.
5	자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다.
6	주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다.
7	일반적으로 순종적이고, 평소에 어린이 시키는대로 한다.
8	걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다.
9	누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
10	언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
11	적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
12	다른 아이들에게 종종 사움을 걸거나, 괴롭힌다.(때리기, 위협하기, 빼앗기)
13	자주 불행해 보이고, 낙담하며, 눈물이 고인다.
14	대체로 다른 아이들이 내 자녀를 좋아한다.
15	쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다.
16	낯선 상황세서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
17	자신보다 어린 아동들에게 친절하다.
18	종종 거짓말을 하거나 속인다.
19	다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
20	자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
21	곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
22	가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다.
23	또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
24	두려움이 많고 무서움을 잘 탄다.
25	주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다.

채점방법	강점 (사회지향행동): 1,4,9,17,20	역점수문항
	난점 (과잉행동) 2,10,15,21,25 (정서증상): 3,8,13,16,24 (품행문제): 5,7,12,18,22 (또래문제): 6,11,14,19,23
	1) 각 문항에서 ‘전혀 아니다’ 0점, ‘다소 그렇다’ 1점, ‘분명히 그렇다’ 2점으로 환산 2) 역점수 문항은 반대로 환산 3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함
대상기준	아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 16점 이상

검 사 자)  관 계 :

성 명 :             (서명)

강점∙난점 설문지(자기보고형)

각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다’ ‘다소 그렇다 ’‘분명히 그렇다’에 해당하는 칸에 V표시해 주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되갰습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오.

대상자 이름: 성별 남□ 여□ 생년월일:

NO	내 용	전혀 아니다	다소 그렇다	분명히 그렇다
1	나는 다른 사람들에게 친절히 대하고, 그들의 감정을 배려한다.
2	나는 차분하지 않고, 오랫동안 가만히 있지 못한다.
3	나는 자주 도통이나 복통을 느끼고, 몸이 아프다.
4	나는 CD, 게임기, 또는 간식 등을 기꺼이 다른 친구들과 함께 나눈다.
5	나는 자주 화를 내고, 분을 참지 못한다.
6	나는 또래 친구들과 함께 있기 보다는 주로 혼자 있는 편이다.
7	나는 대체로 내가 말한대로 행동한다.
8	나는 걱정이 많다.
9	나는 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
10	나는 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
11	나는 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
12	나는 자주 싸우는 편이고, 내가 원한든 대로 다른사람들이 행동하도로 만든다.
13	나는 자주 불행을 느끼고, 우울하거나 눈물이 난다.
14	다른 친구들은 대체로 나를 좋아한다.
15	나는 쉽게 주의가 분산되고, 집중하기 어렵다.
16	나는 낯선 상항에 긴장하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
17	나는 나보다 어린 아이들에게 친절하다.
18	나는 종종 거짓말을 하거나 속인다.
19	나는 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
20	나는 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
21	나는 곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
22	나는 다른 사람의 물건을 훔친적이 있다.
23	나는 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
24	나는 두려움이 많고 쉽게 놀란다.
25	나는 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의집중을 잘한다.

채점방법	강점 (사회지향행동): 1,4,9,17,20	역점수문항
	난점 (과잉행동) 2,10,15,21,25 (정서증상): 3,8,13,16,24 (품행문제): 5,7,12,18,22 (또래문제): 6,11,14,19,23
	1) 각 문항에서 ‘전혀 아니다’ 0점, ‘다소 그렇다’ 1점, ‘분명히 그렇다’2점으로 환산 2) 역점수 문항은 반대로 환산 3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함
대상기준	아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 20점 이상인 경우

검 사 자)  관 계 :

성 명 :             (서명)