■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제21호서식] <신설 2020. 5. 27.>
반기별 자가측정 결과보고서
제출인	상호 ① (사업장 명칭)			㈜ 가나다라
	성명(대표자) ③			대표이사						성명 ④ (관리담당자)			홍길동
	주소 ②			목포시 수문로 32						전화번호			061-270-0000
사업장 분류 ⑤				[ ]3종 [○]4종 [ ]5종						반기 (년도 상ㆍ하반기)			21년 상반기
자가 측정 결과 * 사업장이 많은 경우 줄을 더 늘리거나 별지에 작성할 수 있습니다.		측정형태 (자체 측정, 측정대행 업체 계약)	측정대행 업체명 (측정대행 업체와 계약한 경우) ⑥			배출구		측정일자 ⑧			측정항목 ⑨	측정농도 (ppm, ㎎/S㎥) ⑩		일일유량 (S㎥/min) ⑪	측정분석방법 (기기명) ⑫
						번호 (명칭) ⑦	종별 ⑤
		측정대행	㈜코엔텍알앤씨			배출구1 (여과및흡착)	4종	2021.5.6.			먼지 THC	10.3 20.8		250.1	반자동채취법 불꽃이온화검출기
「대기환경보전법」 제39조제3항 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 반기별 자가측정 결과보고서를 제출합니다. 붙임: 배출구별 자가측정 기록 사본
2021 년 월 일
제출인									㈜ 가나다라 (서명 또는 인)
목 포 시 장					귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]