목포 시민 민간기록물 공모전 신청서
접수번호		접수일자	20 . . .
성 명		생년월일
주 소		연 락 처
자료유형	□시청각류 □문서류 □박물류 □기타	주제유형	예) 주제①
기록물명
자 료 설 명	기록물 관련 소장경위(생산자, 주요인물, 배경 등)에 대해 간단한 설명을 적어주세요.
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적 : 목포 기록물 수집 2. 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 목포 기록물 수집 관련 행사 종료 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
ㆍ 응모한 기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음.

2021.     .     .

성 명              (서명)

목포 시민 민간기록물 공모전 증빙사진
기록물명
자료유형	□시청각류 □문서류 □박물류 □기타	주제유형	예) 주제①
사 진 또는 증빙자료	기록물을 촬영한 사진 또는 영상 등의 증빙자료를 첨부해주세요. 별도첨부 가능합니다.