■ 목포시 수도급수 조례 [별지 제1호서식]

수도요금 감면(신규⦁해지) 신청서

접 수 일
접수번호

수 용 가		수용가번호			업 종
		주 소(소재지)			전화번호
		성 명 (시설명)			생년월일
감면사유		〔 ]유치원 및 어린이집 〔 ]다자녀 가정 〔 ]국민기초생활수급권자
자녀	성 명
	생년월일

[개인정보 및 민감정보 처리 동의] ☞ “필수” - 수집 및 이용목적 : 감면 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 개인정보(성명, 생년월일, 전화번호, 주소), 민감정보(수급자격) * 다자녀 감면의 경우 자녀의 성명, 생년월일 - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 ○ 개인정보 : [ ] 동의함 [ ] 동의안함 ○ 민감정보 : [ ] 동의함 [ ] 동의안함	본인은 이사·사망·수급해지·자격변동 등으로 요금 감면적용 대상에서 제외될 경우 즉시 수도과에 통보하겠으며, 신고 누락으로 부당하게 받은 감면요금은 즉시 반환하는 것에 동의합니다. ○ 위 내용을 동의하셔야 신청이 가능합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의안함

첨부서류	1. 유치원 및 어린이집 : 설립인가증 2. 다자녀 가정 : 주민등록등본 3. 국민기초생활수급권자 : 수급자증명서

위와 같이「목포시 수도급수 조례」제37조에 따라 수도요금 감면(해지)을 신청합니다.

년       월        일

신 청 인               (서명 또는 인)

(수용가와의 관계 :            )

목 포 시 장 귀하